样品
牙科出院者的一次性合规报告
遵守 40 CFR 441.50
牙科诊所污水排放限值指南和标准
说明：
以下是一份示例表格，其中包含牙科机构根据《牙科诊所污水排放限值指南和标准》（“牙科汞合金规则”）在一次性合规报告中必须提交的最低限度信息。部分牙科机构无需提交一次性合规报告。参见 适用性部分（§441.10） 确定您的设施是否需要提交一次性合规报告。
致牙科机构：除非您的主管部门指示，否则请勿填写并提交此表格。请联系您的主管部门，确定使用哪种表格。您的主管部门可能是您所在的污水处理公用事业单位、您所在州的污水处理机构或美国环保署区域办事处。如需协助确定您的主管部门，请访问美国环保署网站： www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.
基本信息
| 设施名称 | ||||||||
| 牙科诊所的实际地址 | ||||||||
| 县（市，区）： | 省（自治区，直辖市，州）： | 邮编： | ||||||
| 邮寄地址 | ||||||||
| 县（市，区）： | 省（自治区，直辖市，州）： | 邮编： | ||||||
| 设施联系方式 | ||||||||
| 联系电话： | 电子邮箱： | |||||||
| 业主姓名： | ||||||||
| 运营商名称（如果与所有者不同）： | ||||||||
适用性：请选择以下之一
| ☐ | 该机构是受此规则约束的牙科出院机构（40 CFR第441部分) 并放置或去除牙科汞合金。
完成 A、B、C、D 和 E 部分 |
| ☐ | 此设施是受此规则约束的牙科排放机构，并且 (1) 其不会放置牙科汞合金，并且 (2) 除在有限的紧急情况或计划外、未预料到的情况下外，其不会清除汞合金。
仅完成 E 部分 |
| (A同样， 如果适用请选择) 所有权转让 (§ 441.50(a)(4)) | |
| ☐ | 该机构是受此规则约束的牙科出院机构（40 CFR第441部分)，并且之前已提交过一次性合规报告。由于所有权转移，该设施正在按照 § 441.50(a)(4). |
A节
设施描述
| 椅子总数： | ||||
| 产生的废水中可能存在汞合金的椅子总数（即可放置或去除汞合金的椅子）： | ||||
| 目前运行的任何汞合金分离器或等效设备的描述： | ||||
| 是 ☐ | 否 ☐ | 该设施在任何所有权下均于 14 年 2017 月 XNUMX 日之前排放汞合金工艺废水。 | ||
B节
汞合金分离器或等效装置的描述
| ☐ | 牙科机构安装了一个或多个符合 ISO 11143（或 ANSI/ADA 108-2009）标准的汞合金分离器（或同等设备），用于捕获以下可能放置或移除汞合金的椅子上的所有含汞合金废物： | 椅子： | |||
| ☐ | 牙科机构在 14 年 2017 月 XNUMX 日之前安装了一个或多个不符合以下要求的现有汞合金分离器： §441.30（a）（1）（i）和（ii） 可在以下数量的椅子上放置或移除汞合金： | 椅子： | |||
| 我理解，此类分离器必须更换为符合以下要求的一个或多个汞合金分离器（或同等设备）： § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2)在其使用寿命结束后，且不迟于 14 年 2027 月 XNUMX 日（以较早者为准）。 | |||||
| 品牌 | 型号 | 安装年份 | |||
| ☐ | 我的设施运行着一个等效的设备。 | ||||
| 品牌 | 型号 | 安装年份 | 等效装置的平均去除效率，根据以下标准确定 §441.30（a）（2）i-iii. | ||
C部分
汞合金分离器/等效装置的设计、操作和维护
| ☐ | 可以 | 我保证，汞合金分离器（或同等设备）的设计、操作和维护均符合 §441.30 or §441.40. | ||
| 第三方服务提供商与该设施签订了合同，以确保按照 §441.30 or §441.40. | ||||
| ☐ | 可以 | 维护汞合金分离器或等效设备的第三方服务提供商的名称（例如公司名称）（如果适用）： | ||
| ☐ | 没有 | 如果没有，请提供设施所采用的做法的描述，以确保按照 §441.30 or §441.40. | ||
| 描述实践： | ||||
D部分
最佳管理实践 (BMP) 认证
| ☐ | 上述牙科出院人员正在实施以下 BMP，具体如下： §441.30（b） or §441.40 并将继续这样做。
|
E节
认证声明
| 为 § 441.50(a)(2)，一次性合规报告必须由负责的公司官员、普通合伙人或业主（如果牙科机构是合伙企业或独资企业）或正式授权的代表根据 §403.12（l）. | |||
| “我是一名负责任的公司官员、普通合伙人或业主（如果该机构是合伙企业或独资企业），或根据 § 本人谨遵照上述牙科机构的403.12(l)条款，并依法证明本文件及所有附件均在本人指导或监督下，按照旨在确保合格人员妥善收集和评估所提交信息的系统编制。根据本人对该系统管理人员或直接负责收集信息的人员的询问，所提交的信息据本人所知所信，真实、准确且完整。本人知悉，提交虚假信息将受到严厉处罚，包括明知故犯的罚款和监禁。 | |||
| 授权代表姓名 （打印姓名）： | |||
| 联系电话： | 电子邮箱： | ||
| 授权代表签名 | 日期 | ||
保留期; 但 § 441.50(a)(5)
| 只要受本部分约束的牙科机构仍在运营，或直到所有权转移，牙科机构或牙科机构的代理人或代表必须保留此一次性合规报告，并以物理或电子形式提供检查。 |
