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PDF打印版 – IAOMT：根管治疗牙齿（RCTT）的最新科学进展及参考文献 – 英文版

 

iaomt 标志

科学现状 根管治疗牙（RCTT）

编辑、开发、编写和发布者

杰克·卡尔，DMD，FAGD，MIAOMT

Teri Franklin，博士，IAOMT首席科学撰稿人

国际口腔医学与毒理学会（IAOMT）谨此表彰以下人士的宝贵贡献：

瓦莱丽·坎特博士，DMD MS BCN

发行时间：

经国际口腔医学与毒理学学会科学委员会批准：2026年3月12日

经国际口腔医学与毒理学学会（IAOMT）理事会批准：2026年3月12日

免责声明：国际口腔医学与毒理学学会（IAOMT）在评估信息和撰写本文时运用了科学证据、专家意见和专业判断。本文不包含任何其他明示或暗示的保证或陈述，包括但不限于对信息的解释、分析和/或有效性的保证或陈述。本文表达的观点并不一定反映IAOMT执行委员会、科学顾问委员会、管理层、会员、员工、承包商等的观点。本报告仅基于IAOMT迄今为止获得的信息，并可能进行更新。此外，与所有指南一样，必须认识到，根据个人发现和健康史，建议可能存在例外情况。对于因使用本报告中包含的任何信息或建议而可能引起的任何损失、损害、费用、罚款或处罚，IAOMT对任何人或任何团体均不承担任何责任。任何第三方使用本报告或基于本报告做出的任何决定，均由该第三方自行承担全部责任。

目录

  1. 结语
  2. 什么是根管治疗（RCT）？
    图1. 根管治疗
  3. 根尖周炎（AP）
  4. 根管治疗安全有效吗？
         定义“安全”和“有效”
    关于社区获得性肺炎患病率的文献存在局限性。
    表1. 与RCT结果不良相关的程序性因素
    患者风险因素
    图2. 根部解剖结构
    成功的随机对照试验可能带来的健康益处
  5. RCT 和与系统性疾病的关联
         表2. AP与系统性疾病之间的关联
  6. RCT：动物和临床前研究
  7. 特殊人群
  8. 根管治疗的替代方案
  9. 牙髓病学的新兴技术
         锥束计算机断层扫描（CBCT）
    臭氧疗法
    根管治疗中的激活冲洗
    图3. 使用不同方法灌溉剂对根系渗透情况的图像
    图 4. 不同灌溉方法下灌溉液根系渗透情况图
    光生物调节（PBM）
    富血小板纤维蛋白（PRF）
    未来潜在战略
             * 营养和生活方式干预
             * 下一代抗菌策略（NGAS）
  10. 决定保留还是拔除已进行根管治疗的牙齿
  11. 结论
  12. 案例

1。 总结

本文由国际口腔医学与毒理学会 (IAOMT) 撰写，回顾了根管治疗牙齿的最新科学进展，重点关注慢性根尖周炎 (CAP)、治疗局限性和预后，以及潜在的全身健康影响。虽然根管治疗 (RCT) 广泛用于治疗感染或坏死的牙髓，但大量证据表明，治疗后根尖周炎的发生率仍然很高，约 40% 至 60% 的根管治疗牙齿受到影响。影像学技术的进步，特别是锥形束计算机断层扫描 (CBCT)，揭示了传统的二维 (2D) X 线摄影会显著低估持续性根尖周疾病的发生率。操作因素、患者特异性风险因素和解剖结构的复杂性都会导致消毒不彻底和微生物持续存在，这使得人们对通常报道的根管治疗成功率产生了质疑。

本文进一步综合了大量的流行病学、机制研究和动物实验，证实了根管治疗相关社区获得性肺炎（CAP）与多种全身性疾病之间存在密切关联，包括心血管疾病、糖尿病、神经炎症、代谢综合征、自身免疫性疾病和不良妊娠结局。提出的生物学机制包括菌血症、内毒素介导的炎症、免疫失调以及口腔/肠道系统性相互作用。虽然在人类中因果关系尚无法完全确定，但动物研究一致表明CAP具有有害的全身性影响，这增强了这些关联的生物学合理性。本文还探讨了根管治疗后牙齿的保留与拔除的临床决策、特殊高危人群、新兴诊断工具以及旨在改善消毒和愈合效果的新技术。

2. 什么是根管治疗（RCT）？

根管治疗，也称为牙髓治疗或根管疗法（RCT），是一种治疗方法，旨在清除牙根内发炎、感染和/或坏死的牙髓（通常称为牙神经），并进行消毒，同时保护已消毒的牙齿免受未来微生物的侵袭。这通过清洁消毒过程来实现，该过程包括化学清洗，有时还会使用超声波和/或激光技术进行冲洗。机械性地扩大主根管直径有助于清除玷污层，并更好地接触牙本质壁、副根管和牙本质小管。最后一步是根管充填，通常使用牙胶和根管封闭剂。1,2

图1

根管治疗、牙齿、感染、龋齿、牙龈、脓肿、感染的牙髓、牙本质、神经、血管、根管锉、清洁、充填器、牙胶

图片由 Jack Kall, DMD 提供

通常情况下，根管治疗（RCT）由牙髓专科医生进行，但在某些情况下，普通牙医也会进行。牙髓病学是牙科的一个分支，专注于治疗牙髓，即牙齿内部的软组织（神经、血管和结缔组织）。根管治疗（RCT）的目标是预防和/或治疗这些结构的感染。根尖周炎（AP）的诊断通常是通过观察根尖周透射区（牙根尖周围骨病变的放射影像学征象）来进行的，这表明可能需要进行根管治疗或拔牙。

3. 根尖周炎（AP）

如上所述，根尖周炎是指牙根尖周围的急性或慢性炎症性病变。其特征是牙根尖周围骨组织的炎症、破坏和/或吸收。虽然根尖周炎是一种局部感染，但病原体及其产物以及炎症细胞因子会扩散到身体其他部位，并可能引发宿主的全身性免疫/炎症反应。3 这种疾病与多种系统性疾病有关。4

AP通常是导致拔牙或根管治疗的诊断结果。 如果患者希望保留一颗结构完好且可修复（但无活力）的牙齿，即使采取了所有预防措施并进行了高质量的根管治疗，根尖周炎仍可能持续存在，即使之前的症状（例如疼痛或感染）已消失，也可能无法完全治愈。

美国牙髓病学会 (AAE) 在其网站上引用较早的报告称，以前接受过根管治疗的牙齿中 AP 的患病率在 40% 至 61% 之间。5 最近的一项综述证实了这些数据，并指出AP的发病率正在上升，且在修复和根管治疗不充分的患者中更为常见：接受过根管治疗的成年人中，AP的发病率为41%，而未接受过治疗的牙齿中仅为2%，这表明既往的根管治疗是AP诊断的基础。此外，研究还发现存在性别差异，既往接受过治疗的牙齿中，AP在男性中的发病率更高。6 然而，AAE在其网站上声明：“美国牙髓病学会（AAE）认为，没有有效的科学证据表明根管治疗与全身性疾病之间存在关联。AAE坚持认为，根管治疗安全有效，并且配合适当的修复，有助于患者保留天然牙齿。将根管治疗与疾病联系起来的理论是基于早已被证伪的研究。“很明显，AAE 对 RCT 的安全性和有效性的立场不足以解决可能发生的全身性并发症。

如果全球至少有一颗牙齿接受过根管治疗的人群比例为 56%7 如果这些人中有一半患有与随机对照试验相关的急性胰腺炎，6 这意味着每四个成年人中就有一人患有根管治疗相关的牙根尖周炎。这些数字令人震惊，表明牙根尖周炎已呈流行趋势。生物牙科学会研究所有可用的科学证据，以制定关于根管治疗后牙齿牙根尖周炎这一关键且重要的健康问题的指南和结论（更多关于生物牙科学的信息，请参见……）。 生物牙科学导论）。

1900世纪初，加拿大牙医韦斯顿·A·普莱斯提出了“局部感染理论”，该理论认为根管治疗后残留在牙根中的细菌会迁移到身体其他部位，导致包括癌症、关节炎、心血管疾病和肾脏疾病在内的全身性疾病。普莱斯博士进行了数百次实验来证实他的假设。尽管普莱斯的实验方法较为原始，但这些实验发表在同行评审期刊上，表明它们经过了严格的科学审查。1951年，美国牙科协会（ADA）在其牙科期刊上发表了一篇对普莱斯方法的综述。 美国牙科协会杂志 《美国牙科协会杂志》（JADA）指出，普莱斯的研究方法缺乏现代科学的严谨性，例如缺乏合适的对照组。然而，该文章并非综述，更像是社论，即作者的观点。8,9

2019年，Netflix发布了一部名为《根源》（Root Cause）的纪录片，引发了公众的担忧，并在许多牙科专业人士中引起了不安。该片记录了一位年轻人长达十年的寻根之旅，最终发现是他的RCTT（根治性龋齿）导致了他的疾病。许多牙科界人士谴责该片内容不实，并指责其散布恶意虚假信息。10 尽管如此，这部纪录片引发了关于根管治疗（RCT）的新一轮辩论，这场辩论已达到关键时刻。患者、医疗服务提供者、牙科院校和相关组织都对这种牙科手术及其对身体其他部位的潜在影响表示担忧。一种观点是谴责所有根管治疗，无视其在减少感染和缓解症状方面的有效性证据；而另一种观点则宣称根管治疗是安全的，无需担心潜在的持续感染和长期全身性影响。国际口腔医学与毒理学学会（IAOMT）的这篇论文旨在回顾2026年这一关键时刻的科学现状。我们使用PubMed（PubMed包含Medline）进行了关键词文献检索。PubMed会根据关键词的“最佳匹配”顺序提供文章。 点击查看搜索策略涵盖 2000 年至 2025 年，参考文献列表包含 561 个参考文献。

4. RCT 安全有效吗？

定义“安全”和“有效”

问题来了：我们是否同意美国牙科协会（ADA）和美国牙髓病学会（AAE）关于根管治疗安全有效的立场？答案很简单：不同意——但这更有可能是因为牙科协会使用的定义与生物牙医学对“安全”和“有效”的定义不同。

通常，安全性指的是：1）发生严重不良事件的风险；2）导致全身性疾病的风险；以及3）与替代疗法相比的风险。在AAE看来，如果：1）未观察到不良事件（即患者无疼痛）；2）缺乏关于该手术对全身性疾病影响的共识声明；以及3）风险似乎低于替代疗法（例如拔牙，这需要根据具体情况而定）；那么AAE可能会用“安全”一词来描述RCT。作为生物牙医，我们可能认为该手术不安全，因为：1）无论患者是否感到疼痛，都存在持续性AP（即潜在感染）的高风险；2）数百项人体研究表明其与全身性疾病相关，数百项动物研究也表明其具有生物学合理性；以及3）拔牙（去除所有感染的牙齿）不太可能导致CAP。

人们通常依赖大型机构获取信息和指导，这些机构通常使用核心原则来判断一项技术的有效性。因此，如果诊断、手术、康复和随访都正确无误，RCT（随机对照试验）的愈合率似乎很高，疗效似乎也很高，机构可能会将其转化为衡量有效性的指标。但在现实世界中，考虑到执行手术的专家的才能/专业知识的差异以及表1中描述的其他多种变量，CAP（社区获得性肺炎）的发生率要高得多。5 从生物牙医学的角度来看，这可能意味着疗效较差。

总之，对于根管治疗后持续存在的AP病例，生物牙医可能会认为治疗不安全且无效；而如果病变较小且患者没有疼痛感，美国口腔医学会（AAE）则可能认为该治疗安全有效。此外，人们越来越认识到，口腔健康受损会影响全身健康。口腔是通往消化道的门户——口腔内发生的一切都可能影响我们全身的健康。请访问国际口腔医学与毒理学学会（IAOMT）的网站。 口腔健康整合与生物牙科 了解更多关于口腔/身体联系的信息。

关于社区获得性肺炎患病率的文献存在局限性。

尽管文献表明，根管治疗牙齿中AP的患病率至少为40%，5 6 Wu等人指出，既往发表的研究和系统评价在评估根尖周X线片（RCT）疗效方面存在诸多局限性。传统上，二维根尖周X线片被用于评估RCT疗效，根尖周透射区的缺失提示根尖周组织健康。在一篇综述文章中，57%的研究同时采用了临床和影像学检查结果来确定治疗效果。由于治疗后根尖周炎（AP）通常无症状，其余43%的研究仅通过影像学检查来判断疗效。这些研究采用了严格的二维影像学标准（复诊时根尖周透射区完全消失）或宽松的标准（复诊时根尖周透射区缩小）。11 然而，相当一部分经二维X线片确认为健康的病例，在锥形束计算机断层扫描（CBCT）成像和组织学检查中却显示出根尖周病变。在二维X线片诊断为根尖周透射区缩小并被认为是根尖周愈合的牙齿中，CBCT却显示病变增大。11

在临床研究中，还有两个因素可能导致根管治疗成功率被高估：1）拔牙和再次治疗很少被记录为失败；2）治疗后患者随访率通常低于50%，而这两点都表明根管治疗可能不成功。此外，常用于判断治疗成功的根尖周指数是基于上颌切牙根尖周区域的放射学和组织学检查结果。由于皮质骨的厚度以及根尖相对于皮质骨的位置会因牙齿位置而异，因此将该指数应用于所有牙位的有效性值得商榷。因此，未提及这些局限性而报告根管治疗成功率的系统评价具有误导性。需要开展使用锥形束CT（CBCT）和更严格评估标准的长期纵向研究，才能正确评估根管治疗的疗效。12

下表列出了一些与根管治疗（RCT）本身相关的不良预后因素。治疗质量和最终修复效果是重要的预测指标。

一份黑白文档，其文本内容由人工智能生成，但可能存在错误。

患者风险因素 图2 根部解剖结构

人工智能生成的关于人类牙齿图像的拼贴内容可能不正确。

患者的风险因素也会影响治疗结果。在患者层面，风险因素包括但不限于慢性酒精滥用、27 吸烟，28,29 高碳水化合物饮食，30 既往糖尿病史31 药物使用，32 和代谢综合征。33 年龄增长是最大的预测因素之一。17,29 但必须考虑到，年龄增长与更多健康问题和药物使用密切相关。也有证据表明，细菌积聚的反应受基因控制，这可能导致急性胰腺炎，但该领域仍需更多研究。34 根管系统的复杂性进一步增加了治疗难度。研究表明，解剖变异，例如副根管，可能藏匿坏死的牙髓组织，并伴有更多细菌，若治疗过程中处理不当，可能导致持续感染。35 图 2 展示了根管系统的复杂性示例）。

成功的随机对照试验可能带来的健康益处

尽管发生率远低于其他疾病，但已有证据表明，成功的根管治疗对全身健康有益。一项针对15名AP患者的研究发现，根管治疗降低了炎症生物标志物高敏C反应蛋白（hs-CRP）的水平，并且15名患者中有10名在接受根管治疗后心血管疾病风险降低。36 值得注意的是，随机对照试验（RCT）6个月后，平均根尖周指数（PAI）评分从约3.2显著降低至1.4。Kumar等人（2022）开展的另一项更为严谨的研究也支持这一结论。该研究比较了25例无症状根尖周炎（AP）患者和25例匹配的健康对照组在RCT前后的高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。基线时，AP组的hs-CRP水平显著高于对照组。在AP组中，6个月随访时（n=22），hs-CRP水平显著降低，提示心血管疾病（CVD）风险降低。PAI评分也从约3.9显著降低至2.3。37

还有一些研究“声称”成功的随机对照试验会导致炎症生物标志物水平降低，但仔细分析后发现结果并不明确。例如，一系列研究最初观察到，与健康人群相比，AP患者的心血管疾病风险炎症生物标志物水平升高。38 接下来，作者发现 AP 患者的唾液、血液和根管内样本微生物组中的炎症生物标志物存在相关性，这表明 AP 感染可能通过血液从根管扩散到身体，从而可能加重炎症负担。39 对这些AP患者进行了随机对照试验。两年后，超过一半的受试者（37人）返回进行随访，作者声称这些受试者全部成功，临床和二维放射影像报告证实了这一点：21例完全康复，16例正在康复。四项心血管疾病风险生物标志物显著降低，九项升高，少数保持不变。40

因此，虽然成功的根管治疗降低了某些 CVD 风险生物标志物（如 hs-CRP、不对称二甲基精氨酸和基质金属蛋白酶-2）的血清水平，但许多其他生物标志物（如 IL-1β、IL-6 和 MMP-8）却有所升高。40 作者将这项工作命名为“成功的根管治疗降低了心血管疾病风险生物标志物的血清水平——高敏 C 反应蛋白 [如上所述，hs-CRP]、不对称二甲基精氨酸和基质金属蛋白酶-2”，却没有提及超过两倍数量的 CDV 风险因素增加。

另一项研究在基线时检测了44种代谢物，并在4个时间点（3个月、6个月、1年和2年）进行了评估。该研究检验的一个假设是根管治疗（RCT）能够改善血糖水平。在2年的随访中，血糖水平有所降低。第二个检验的假设是RCT能够改善脂质代谢。RCT后，与基线水平相比，3个月和6个月随访时的胆固醇水平显著降低。6个月随访时胆碱水平降低。3个月随访时脂肪酸水平降低，但在1年和2年随访时升高。3个月和6个月随访时甘油三酯水平未见显著变化，但在1年和2年随访时升高。作者总结道：“这些发现共同表明，成功的根管治疗与脂质代谢的短期改善之间存在关联。”41

或许这个结论有一定道理，但是医学界普遍认为，脂质代谢不良最敏感、临床意义最重大的指标是甘油三酯水平高。42-45 甘油三酯升高是血脂异常和代谢功能障碍的核心标志。它反映了胰岛素抵抗和脂肪酸氧化受损，并与代谢综合征和心血管疾病风险密切相关。42-45 众所周知，仅测量胆固醇而不区分高密度脂蛋白和低密度脂蛋白是不够的。严重糖尿病患者也可能出现胆固醇水平正常的情况。 代谢功能障碍。46,47 虽然观察到血糖水平有所改善是件好事，但缺乏对甘油三酯升高情况的讨论令人担忧。

第三项研究旨在确定根管治疗是否导致生物标志物水平降低。该论文题为“临床健康的年轻根尖周炎患者（有心血管风险）根管治疗后C反应蛋白水平降低：一项前瞻性研究”。该研究检测了29名受试者在根管治疗后1个月和6个月的多种生物标志物。除一项外，所有生物标志物均未观察到显著差异。高敏C反应蛋白（hs-CRP）在1个月时降低，但在6个月时再次升高。一半受试者（15人）在基线时被确定为有心血管疾病风险。其中，只有7人返回进行6个月的评估。在这2人中，hs-CRP在两个时间点均降低。牙周炎活动指数（PAI）评分从首次随访时的约5分降至3分，但在6个月时未进一步降低。该研究存在一些局限性，包括未控制多重比较（即由于评估的变量数量过多而导致的假阳性），以及返回进行第二次随访的受试者人数非常少。nd 在心血管疾病风险人群中进行评估。48

在上述部分研究中，PAI评分有所降低，显示出一定的临床获益。然而，尽管这篇随机对照试验论文的作者试图阐明其潜在益处，但仍存在一些问题。 系统性健康益处 RCT 的结果表明，有关健康益处的说法仍然缺乏证据支持。

有时，患者会选择进行根管治疗。或许，由于医疗、美观或经济原因，患者无法接受下文详述的、通常以拔牙为第一步的其他治疗方案。有时，患者只是在情感上无法接受失去一颗牙齿，即使是无活力的牙齿。如果充分考虑这些重要因素，根管治疗对某些人来说可能是一个可行的选择。

5. RCT 与系统性疾病的关联

数百项研究表明 协会 AP与包括心血管疾病、糖尿病等在内的全身性健康问题之间存在关联。需要注意的是，前瞻性纵向对照试验对于证实这一点至关重要。 因果关系， 而不是 协会此类研究几乎不可能在人体上进行。因此，科学研究 依靠 基于精心开展的关联研究和临床前（动物）研究。

例如，在超过 2 万名患者中，发现牙髓病与高血压、心肌梗死、脑血管意外、充血性心力衰竭、心脏传导阻滞、深静脉血栓形成和心脏手术史之间存在显著关联。49 表2列出了关于此主题的综述文章，并引用了原始研究，供感兴趣的读者参考。在评估这些研究时，需要考虑其检验的假设——作者提出的问题是“根尖周炎是否与全身性疾病相关？”还是“全身性疾病是否与根尖周炎相关？”。此外，还需注意，事情往往具有两面性：全身性疾病可能影响根管感染的发病机制，而根管感染也可能影响全身健康。例如，一项系统评价表明，包括糖尿病和高血压在内的慢性疾病会损害根管治疗后的愈合效果，导致根管治疗后持续感染和并发症的发生率更高。50 其他研究表明，AP 的存在可能会加剧 2 型糖尿病等全身性疾病，从而可能损害根管治疗后的伤口愈合。33 由于这种可能的双向关系，牙髓医学在牙髓病学领域获得了重要地位。51

AP 与全身性疾病之间关联的机制可能至少部分是由内毒素介导的。52 内毒素是一种脂多糖，是革兰氏阴性菌外膜的主要成分，这类细菌对抗生素具有高度耐药性，因此可能对人类健康构成极大威胁。这种外膜表达一种强效的免疫反应诱导剂。53 内毒素之所以得名，是因为最初人们认为它是一种存在于细菌内部的毒素。然而，我们现在知道内毒素是由细菌释放出来的。它的毒性并非源于细菌本身的毒性，而是宿主对其产生的炎症反应。54 所有生物体内都含有一定量的内毒素。在哺乳动物中，肠道内毒素含量较高。唾液、牙菌斑、皮肤、肺、呼吸道、泌尿道和血液中也含有内毒素。即使血液中内毒素含量仅为纳克级，通常也提示存在感染。正如Gomes等人（2018）所述，内毒素通过复杂的通路诱导炎症反应，激活数百个炎症基因。然而，即使在没有感染的情况下，内毒素仍然能够穿过肠道、牙龈、鼻腔和/或肺部的黏膜。Gomes及其同事的研究表明，根管内毒素水平升高与急性胰腺炎、氧化应激和亚硝化应激以及脑部疾病和重度抑郁症的严重程度相关。54 内毒素与帕金森病和阿尔茨海默病等神经退行性疾病有关。52,55,56 患有慢性牙龈疾病的人血液中内毒素水平升高。57 患阿尔茨海默病的风险更高，认知能力下降的速度也更快。58 目前尚不完全清楚内毒素如何进入大脑并导致神经退行性变，但相关研究仍在进行中。52

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6. RCT：动物和临床前研究

对表2（急性胰腺炎与全身性疾病之间的关联）的分析令人大开眼界，但并未提供关于因果关系的信息。然而，急性胰腺炎与包含约200种细菌的复杂菌群有关。76 这种微生物群在解剖位置上与血液循环非常接近，这可能促进菌血症的发生，即细菌及其成分扩散到血液中。事实上，在接受随机对照试验的患者中，有18%至54%观察到菌血症。77 这进一步证明了AP可以致病，但仍然不能得出最终结论。

已提出三种将口腔感染（如急性胰腺炎）与继发性全身效应联系起来的机制或途径：1）细菌从口腔转移到身体其他部位；2）循环口腔微生物毒素引起的转移性损伤；3）口腔微生物引起的免疫损伤导致的转移性炎症。78 尽管人们对具体途径知之甚少，但控制良好的动物实验（其中在动物体内诱导动脉粥样硬化）可以提供重要的补充信息，在研究相关科学问题时应予以考虑。例如，为了检验动脉粥样硬化是否会导致动脉粥样硬化，研究人员在两组基因改造（载脂蛋白E缺陷）小鼠中诱导了动脉粥样硬化：一组喂食正常饮食，另一组喂食高脂饮食以诱导动脉粥样硬化。4个月后，对小鼠实施安乐死。结果显示，无论饮食如何，两组小鼠均发展为动脉粥样硬化。79 虽然提供了有用的信息，但也有其局限性，因为它没有包括未患 AP 的对照组。

因此，Gan等人进行了一项类似的实验，在一组小鼠中诱导动脉粥样硬化，并与未患动脉粥样硬化的对照组进行比较。结果发现，与对照组相比，患动脉粥样硬化的小鼠主动脉弓中动脉粥样硬化斑块的形成显著增加。80 另一项发现是AP会改变肠道菌群。Gan及其同事继续开展这项研究，结果表明肠道菌群发生了显著变化：有害菌群数量增加，而有益菌群数量减少。脂质代谢和胆汁酸合成受到干扰，导致有害酸水平升高，这可能促进动脉粥样硬化的发生发展。肠道通透性增加与动脉粥样硬化病变的严重程度呈正相关，凸显了肠道屏障在心血管健康中的重要性。这项临床前研究不仅支持AP可导致冠心病的观点，而且强调了口腔健康、肠道菌群组成和心血管疾病发病率之间错综复杂的相互作用。81

其他动物实验研究了AP如何影响高脂饮食喂养大鼠的炎症反应和早期主动脉损伤。研究人员将大鼠分为4组，以研究肥胖和AP的交互作用。与未接受AP或高脂饮食的大鼠相比，AP组大鼠体内多种炎症标志物水平升高，包括血清IL-2、IL-6和IL-10；而高脂饮食组大鼠体内MCP-1、TLR-4和NF-κB p65的表达水平升高。同时接受高脂饮食和AP的大鼠体内TLR-4表达进一步上调。研究结果表明，AP促进全身炎症反应，并可能导致早期主动脉损伤，凸显了其在心血管疾病中的潜在作用。82 机制研究支持这些发现，并指出更严重的主动脉炎症细胞因子微RNA表达被激活。83

鉴于美国人口中糖尿病患病率为12-15%，且四分之一的成年人患有急性胰腺炎（AP），目前正在开展研究以探讨AP在糖尿病中的作用。白细胞介素-17（IL-17）是一种强效促炎细胞因子，在1型和2型糖尿病中均会升高，并导致胰岛素抵抗、β细胞功能障碍和糖尿病并发症。IL-17水平升高与糖尿病及其相关并发症的发生和严重程度相关。Cintra及其同事专门检测了血糖正常和患有或未患有AP的糖尿病大鼠的血清IL-17水平。结果显示，无论是否患有糖尿病，AP均显著升高了血清IL-17水平。此外，在患有糖尿病但未患AP的大鼠中也观察到其他指标的下降，这并不令人意外。这些结果支持了AP会导致炎症标志物升高，从而提示糖尿病的观点。84 其他动物研究也支持急性胰腺炎中存在较高炎症标志物。85 86

根据一个系统 全球疾病负担 研究估计，大约六分之一的成年人患有神经系统疾病。87 这个天文数字还在持续增长。或许，大约四分之一的成年人患有与RCT相关的AP，可以部分解释神经系统疾病的增加。至少有三个不同的临床前研究小组研究了AP对大脑的影响。 Simões 及其同事发现，大脑海马和额叶皮层中促炎细胞因子肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素 1β (IL1β) 和白细胞介素 6 (IL-6) 的含量增加。88 第二项研究观察到，当通过特异性输注诱发急性胰腺炎时，会出现脑出血。 变形链球菌 进入牙髓组织。89 然而，另一项专注于围产期影响的研究，在怀孕大鼠中诱发了急性胰腺炎，并观察到幼鼠大脑中炎症标志物（IL-6、TNF-α 和 IL-1-β）的增加。90 提示表观遗传因素的影响。

Bain 等人（2009）也研究了 AP 对妊娠结局的影响。 与未患AP的妊娠大鼠相比，患AP的妊娠大鼠妊娠期显著延长，且所产幼鼠的出生体重显著增加。此外，患AP的妊娠大鼠子宫角内IL-6、VEGF、IL-1β和IL-10的浓度以及肝脏内IL-6、CRP和TNF-α的浓度均显著升高（p<0.01）。患AP的妊娠大鼠的血糖、血清TNF-α、IL-6、内皮素-1、IL-10和胰岛素浓度也显著升高。血清TNF-α、血糖和胰岛素浓度的显著升高提示AP大鼠出现了胰岛素抵抗，从而影响了其妊娠结局。91

其他动物实验研究了AP对类风湿性关节炎（RA）的影响。与仅患有RA的动物相比，同时患有RA和AP的动物表现出更严重的关节炎症（爪/膝关节周长更大，骨侵蚀和畸形更严重）；骨骼参数更差，包括骨量和骨密度降低、骨小梁数量减少以及骨小梁间距增大；以及炎症谱改变，表现为TNF-α升高、IL-2降低和IL-17升高。作者得出结论，AP会加重RA的进展和严重程度，提示口腔感染/炎症与全身性自身免疫性疾病之间存在关联。92

尽管此处仅列举了少数案例，但临床前（即动物）研究领域正涌现出大量新研究，证实了AP对全身健康的有害影响。这类研究若在人体上进行则不符合伦理，且无法达到同样的“控制”程度，然而，它们对于我们理解AP的致病机制至关重要，并能直接揭示其因果机制。例如，有研究探讨了高血压合并AP大鼠的心脏功能受损情况。93糖尿病大鼠伴AP的心脏功能94糖尿病对患有AP的大鼠的后果可能更为严重。95AP大鼠血液中的炎症细胞因子96,97对代谢紊乱的影响98以及AP激活的全身性和肝脏炎症99一项动物研究专门评估了代谢综合征和 AP 的潜在双向影响，结果发现 AP 会加重代谢综合征，而代谢综合征对 AP 没有影响。100

总之，IAOMT 的这项科学调查未能找到任何动物研究证明 AP 对健康参数没有负面影响。

7. 特殊人群

国际口腔医学与毒理学会（IAOMT）并不主张所有无活力牙齿都应拔除。然而，显而易见的是，无论是否进行过根管治疗，无活力牙齿都可能对相当一部分人群构成全身性健康风险。但究竟哪些人面临这种​​风险？风险人群的比例是多少？本文中，我们识别出几个亚组人群，他们接受根管治疗后病情可能会加重。例如，全球有10亿人（占世界人口的四分之一）患有代谢综合征。101 这些人面临风险。而12%至15%的糖尿病患者则进一步增加了这种风险。102 其中 48% 患有高血压。103 牙医进行的全面病史调查可以发现相当数量的美国成年人属于“高危人群”。 牙医和牙髓病专家在制定治疗方案时，应仔细考虑患者的整体健康状况，以优化牙齿和全身健康结果。104 随后，必须根据每位患者的医疗状况和其他因素进行单独评估。

8. 随机对照试验的替代治疗方案

当牙髓受到不可逆的损伤或感染（即无活力牙）时，大多数情况下，根管治疗最彻底的替代方案是拔牙。拔牙可以避免根管治疗后长期滋生细菌的风险，并阻止有害细菌在体内扩散。拔牙后，缺失的牙齿可以用种植牙、固定桥或活动义齿来替代。种植牙是一种耐用的独立解决方案，它将根替代材料（钛或陶瓷）通过手术植入颌骨，以支撑牙冠。这可以防止骨质流失并保持周围牙齿的排列。国际口腔颌面外科协会（IAOMT）目前认为，不含金属的氧化锆陶瓷种植体是生物相容性最佳的选择。固定桥利用邻牙上的牙冠来支撑人工牙，从而“桥接”缺失牙齿的空隙。活动义齿是一种非手术且经济有效的修复方法，可用于修复一颗或多颗缺失的牙齿。然而，为了保持骨骼结构和健康，并防止牙齿移位，国际口腔颌面外科协会 (IAOMT) 建议首选由生物相容性材料（理想情况下是陶瓷）制成的种植体，并覆盖氧化锆牙冠。

对于牙髓炎症较轻的牙齿（即有活力的牙齿），可以采用更保守的治疗方法，例如活髓治疗。105 如果牙髓因外伤或深度龋坏而暴露，会将含药的钙基材料直接覆盖在牙髓上，以促进愈合并保护牙髓。如果龋坏已侵入牙髓，但牙根仍在发育（这种情况常见于儿童），则可以进行牙髓切断术，仅去除受感染的牙髓部分。虽然这种手术在儿童牙科中更为常见，但它在成人中也显示出良好的应用前景。106,107

9. 牙髓病学的新兴技术

通常情况下，新技术和新工艺缺乏足够的临床经验或已发表的研究来证实其潜在益处。然而，鉴于本报告中所述的根管治疗可能存在疗效欠佳的风险，选择保留牙齿的患者不妨考虑寻找一位在传统根管治疗的基础上，采用以下辅助疗法的牙医，这些辅助疗法或许能够改善治疗效果。

锥束计算机断层扫描（CBCT）

如上所述，牙根内根管的数量和位置存在解剖变异，这种情况很常见（见图2）。上颌第一磨牙的正常根管解剖结构为三根三管，但也有报道称根管数量可达六个，甚至少至两个。108 单凭二维X光片很难发现副根管，如果不及时处理，副根管可能会掩盖坏死的牙髓组织，导致持续感染。35,109 锥形束计算机断层扫描 (CBCT) 等技术先进的成像方式在术前诊断中发挥了重要作用，可以识别出传统二维 X 射线无法看到的潜在问题，例如副管。110 CBCT技术的核心在于其能够以三维（额状面、矢状面、冠状面）方式观察目标病变。与二维X光片相比，CBCT能够更准确地确保所有根管均得到治疗，从而避免传统根管治疗可能引发的全身性健康问题。此外，CBCT还有助于识别感染的早期迹象或扩散情况。因此，CBCT放射影像检查已成为评估牙齿及其周围骨骼的金标准。

臭氧疗法

先进的消毒和愈合技术的应用提高了根管治疗牙齿及其替代方案的治疗效果。111,112 臭氧气体或臭氧水是一种强效消毒剂，可在牙科手术过程中杀灭细菌、病毒和真菌，并有助于牙齿、牙龈和骨骼的愈合。只要遵循公认的护理标准并正确应用，氧气/臭氧就能在牙科治疗的许多方面提升疗效。111 例如，在根管治疗的再治疗中，臭氧疗法可以作为一种比拔牙创伤更小的治疗方法，用于冲洗和清洁根管；它还可以用于拔牙后手术部位的消毒。要了解更多关于臭氧疗法的信息，请点击IAOMT的链接。 生物牙科中的臭氧疗法.

根管治疗中的激活冲洗

根管清洁过程中一个重要的环节是冲洗掉碎屑，即灌洗。正如 Mirza 等人 (2019) 所总结的，根管治疗中主动灌洗技术的出现是为了应对传统针头灌洗的诸多局限性。113 经典和现代研究表明，即使使用先进的镍钛器械系统，仅靠机械器械也往往无法彻底清洁复杂的根管解剖结构，例如根尖鳍、峡部、卵圆形延伸和根尖不规则等。早期研究已证实，冲洗液的渗透和置换是清洁效果的关键决定因素。114,115 后来的微型 CT 和形态学研究证实，预备后根管壁的大部分仍然完好无损。116-118 由于微生物的持续存在是根管治疗失败的主要决定因素，正如大型结果研究和荟萃分析所示（见表1），因此，增强冲洗液的输送和激活成为研究的重点。化学冲洗液，例如次氯酸钠和EDTA，具有已证实的抗菌和组织溶解特性，但其有效性受流体动力学、更新和与生物膜接触的显著影响，这促使人们开发激活式冲洗策略。113

包括被动超声冲洗 (PUI)、声波激活 (GentleWave™)、激光激活冲洗 (LAI) 和光子引发光声流 (PIPS 和 SWEEPS) 在内的激活冲洗技术，通过声流和空化作用显著改善冲洗液分布、涂抹层去除和生物膜破坏（见图 3 和图 4）。119 超声波激活已被证实能够产生声空化作用并增强碎屑清除效果，而铒激光系统则能诱导快速的气泡形成和破裂，即使在轻微扩张的根管内也能产生强劲的流体运动。可视化和实验研究表明，与传统冲洗相比，超声波激活能够更有效地渗透到根管侧壁和根尖区域。 体外 和 细胞/组织 调查报告显示，减少幅度显著更大 粪肠球菌 当冲洗液经超声波或激光激活时，特别是与次氯酸钠联合使用时，可有效清除生物膜。重要的是，激光激活冲洗能够以更少的冲洗液用量实现有效清洁，并减少根尖溢出，这符合微创根管治疗的原则。总而言之，现有证据表明，激活冲洗是根管成形、增强消毒、提高安全性以及可能有助于提高根管治疗长期成功率的关键辅助手段。113 然而，如图3所示，即使采用最佳方法（即PIPS），冲洗液也未能完全渗透到牙本质中，而这才是理想的渗透效果。此外，冲洗液的渗透程度并不能完全反映消毒的彻底程度。

一张由蓝色眼球图像组成的拼贴画，其人工智能生成的内容可能不准确。图3 不同方法灌溉剂根系渗透情况图像

图 4 不同灌溉方法下灌溉液根系渗透情况图

不同颜色条形图的比较可能与人工智能生成的内容不符。

光生物调节（PBM）

另一种可以改善牙科治疗效果的方法是使用光生物调节（PBM），也称为低强度激光疗法（LLLT）。120 激光产生的辐射是非电离辐射，因此不会产生与X射线相同的效应。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准该技术用于去除病变牙龈组织和龋齿；辅助修复；以及作为根管治疗（例如牙髓切断术）的辅助治疗方法。121 PBM 是一种非侵入性、温和且无痛的治疗方式，因此与牙科中一些更具侵略性的治疗方式截然不同。122

富血小板纤维蛋白（PRF）

富血小板纤维蛋白（PRF）疗法是另一种已被证实能改善牙科治疗效果的辅助治疗方法。该疗法需要在诊室抽取血液，然后使用离心机将血液分离成各个成分，从而浓缩患者自身的血小板，制成富含生长因子的纤维蛋白基质。PRF基质由白细胞、细胞因子和糖蛋白（例如血小板反应蛋白）组成，并在治疗部位持续释放这些成分至少7天。生长因子和释放的细胞因子能够刺激成骨细胞的活性，并通过促进成纤维细胞迁移来加速组织再生。123 PRF 的使用已证明可以提高鼻窦提升术、拔牙窝愈合和 AP 治疗等外科手术的成功率。124 事实上，最近一项关于PRF在根尖周手术中应用的系统评价/荟萃分析表明，PRF与术后疼痛减轻和放射学愈合改善呈正相关。125 但还需要更多对照试验来证实。126

未来潜在战略

营养和生活方式干预

其他辅助治疗方法正在涌现，未来可能有望改善治疗效果。一项动物研究表明，适度运动和补充ω-3脂肪酸均能改善社区获得性肺炎（CAP）的预后。单独的运动可通过调节TNF-α和控制细菌污染来减轻炎症。当与ω-3脂肪酸补充剂联合使用时，运动可通过调节IL-17水平、减少骨质流失和刺激胶原蛋白生成来进一步改善炎症控制，从而限制炎症并降低破骨细胞活性。127 Azuma及其同事的研究也表明，在AP大鼠中补充omega-3可以减少炎症介质。128,129 并减少骨吸收，促进骨骼生成。130

其他研究也探讨了补充剂对慢性牙周炎（CAP）的影响。其中一项研究检测了服用益生菌和未服用益生菌的AP诱导大鼠的血液、唾液和根管情况。结果显示，两组大鼠的血液和唾液指标无显著差异，但与对照组相比，服用益生菌的大鼠根管内炎症细胞浸润以及IL-1β和IL-6水平显著降低。131 口服补充姜黄素也被证明可以降低大鼠急性胰腺炎的严重程度，这表明姜黄素对急性胰腺炎的发展具有抗炎作用。132 至少有 4 项动物研究表明，与对照组动物相比，全身注射褪黑素的 AP 大鼠的炎症和骨吸收减少。17,86,133,134 褪黑素具有强大的抗氧化、抗炎和骨骼重塑特性，可通过清除自由基和调节免疫反应来保护牙周组织。135  需要对人体进行进一步干预研究，以证实其有效性并确定适当的应用方法。

下一代抗菌策略（NGAS）

尽管采用了标准的根管预备和消毒方法，但由于复杂根管解剖结构中持续存在的生物膜，根管治疗失败率仍然很高，这一点必须反复强调。正如一篇综述所述，利用纳米聚合物（例如纳米颗粒、纳米纤维和水凝胶）的新一代抗菌策略（NGAS）能够增强药物递送，并在难以触及的根管区域实现抗菌药物的持续释放。它们的高比表面积和反应活性能够改善与根管内细菌的接触。常用的载体包括聚己内酯（PCL）、聚乳酸-羟基乙酸共聚物（PLGA）和壳聚糖。这些载体可以负载抗生素、金属离子，甚至天然化合物，例如姜黄素或壳聚糖。136

纳米抗菌剂（NGAS）在根管治疗中具有优势，因为它们能够提供数天至数周的持续可控抗菌释放；它们能更好地破坏生物膜并加深根管渗透；某些配方还显示出成骨、抗炎和抗氧化作用，可能有助于根尖周愈合。然而，纳米抗菌剂的应用仍处于发展阶段，目前已发表的临床研究数量有限。尽管如此，纳米抗菌剂仍是一种很有前景的根尖周炎辅助治疗方法，具有靶向抗菌作用和潜在的再生益处。136

10. 决定保留还是拔除已进行根管治疗的牙齿（RCTT）

决定是否保留根管治疗过的牙齿对患者来说可能是一个艰难而令人焦虑的决定。需要考虑诸多因素。感染的明显体征和症状，例如疼痛、肿胀、瘘管形成、根尖周透射区（PARL；有时可在二维X光片或三维锥形束CT上看到）以及牙齿松动，都是牙医在建议是否拔牙时通常会考虑的因素。这些症状的严重程度各不相同，牙医会在提出建议时与患者讨论。有时，作为知情同意流程的一部分，牙医会提及可能需要对该牙齿进行第二次（“修复”）根管治疗。

或许更具挑战性的决策是，当没有疼痛或明显的根管治疗问题迹象时。在这种情况下，对牙齿及其周围骨骼进行锥形束CT（CBCT）放射影像评估至关重要。如上所述，根尖周炎（PARL）是慢性根尖周炎的重要指征。根据根尖周炎的大小，一些牙医会在没有任何症状的情况下建议保留牙齿，并通过定期CBCT检查监测根尖周炎的大小。

虽然热成像检查并非常规检查或标准诊疗手段，但仍有一些辅助检查方法可供选择。热成像检查可以生成头部和颈部区域的热图，从而显示潜在的炎症区域。热成像技术能够检测感染早期阶段的炎症反应，有助于早期诊断。然而，其结果较为笼统，无法像锥形束CT（CBCT）那样评估特定牙齿的健康状况，但可作为辅助检查手段。137,138

测量高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平的血液检查 纤维蛋白原、白细胞介素-6、白细胞介素-10 和/或 CCL5 (RANTES) 可能提供有关体内炎症状态的线索。139 遗憾的是，这些生物标志物无法指示炎症的来源。为了提高诊断特异性，可以分析根管治疗牙齿的龈沟液（GCF）中活性基质金属蛋白酶-8（aMMP-8）的水平。140 α-MMP-8 是组织破坏的关键介质，其在龈沟液中的浓度可用于评估慢性急性胰腺炎。α-MMP-8 水平升高提示疾病的存在和严重程度，一些国家已开始提供床旁快速检测方法用于即时诊断。然而，仍需进一步研究以确定治疗结果的明确临界值，并阐明该酶在区分疾病严重程度中的作用。140

11。 结论

总之，尽管根管治疗（RCT）仍然是治疗牙髓疾病的重要牙科干预措施，但越来越多的科学证据表明，根管治疗后常伴有慢性根尖炎症和微生物负荷，这可能导致易感人群发生全身性疾病。慢性根尖周炎（CAP）很常见，通常无牙科症状，仅依靠传统的二维X线片容易漏诊。流行病学数据、机制通路以及大量动物研究均支持CAP与全身炎症、代谢、心血管、神经系统和自身免疫性疾病之间的关联，这些研究结果也显示出生物学上的合理性。这些发现强调了超越以牙齿为中心的护理模式，转向综合的医学/牙科方法的必要性，该方法应考虑患者的个体风险因素、全身健康状况和长期生物学后果。知情同意、先进的诊断技术、谨慎的病例选择以及对替代或辅助治疗策略的考虑，对于优化口腔和整体健康结果至关重要。

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国际口腔医学与毒理学会 (IAOMT)：根管治疗牙齿 (RCTT) 的最新科学进展

( 董事会主席 )

Jack Kall 博士，DMD，FAGD，MIAOMT，是普通牙科学院的院士和肯塔基分会的前任主席。 他是国际口腔医学和毒理学学会 (IAOMT) 的认证硕士，自 1996 年以来一直担任其董事会主席。 他还在生物监管医学研究所 (BRMI) 的顾问委员会任职。 他是功能医学研究所和美国口腔系统健康学院的成员。

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特里·富兰克林博士是一位研究科学家，也是宾夕法尼亚大学（位于宾夕法尼亚州费城）的荣誉退休教授，她与詹姆斯·哈迪牙科医学博士合著了《无汞》（Mercury-free）一书。富兰克林博士自2019年以来一直是国际口腔医学与毒理学学会（IAOMT）及其科学委员会的成员，并于2021年荣获IAOMT主席奖。富兰克林博士是IAOMT的首席科学撰稿人。