IAOMT 反对氟化物使用的立场文件包括 200 多次引用，并提供了有关与氟化物接触相关的潜在健康风险的详细科学研究。
第 1 部分：IAOMT 反对氟化物的立场摘要
氟化物天然存在于我们的环境中，并通过化学合成用于社区水氟化、牙科产品、肥料、杀虫剂和一系列其他消费品。含氟化物和氟化合物的产品数量和受欢迎程度的增加导致普通民众一生都长期接触氟化物。不幸的是，氟化物产品是在氟化物和氟化合物的健康风险、使用安全水平和适当指导方针得到充分研究和制定之前推出的。 目前的摄入量估计通常是根据产品逐一报告的。然而，综合所有潜在暴露途径的估计摄入量，表明数百万人面临超过安全水平的风险，氟斑牙是第一个可见的迹象。风险评估、推荐摄入量和法规现在必须反映来自各种来源的氟化物和氟化合物的总体暴露水平，以充分保护公众健康。
2006 年，美国国家研究委员会在编写了一份详尽的报告后得出结论，应降低氟化饮用水的最大污染物水平目标 (MCLG)，但截至 2024 年，美国环境保护署仍未遵守。
氟化物不是营养物质，在人体中不具有重要的生物功能。过去几十年发表的数百篇研究论文表明，不同程度的氟化物暴露（包括目前被认为是安全的水平）对人体都有潜在危害。科学研究表明，氟化物暴露会影响骨骼和牙齿，以及心血管、中枢神经、消化、内分泌、免疫、皮肤、肾脏和呼吸系统。它与阿尔茨海默病、癌症、糖尿病、心脏病、不孕症、骨关节炎、神经认知和神经行为缺陷以及许多其他不良健康后果有关。
另一个问题是氟化物与钛、砷和碘等其他元素发生协同作用，对健康造成更大的负面影响。对氟化物的过敏、营养缺乏、遗传因素和其他变量也会与氟化物相互作用并加剧其影响。例如，接触氟化物会对易感人群（如体重较低的人群，包括婴儿和儿童）造成更大的有害影响。它还会对大量饮水的人群造成更大的有害影响，例如运动员、军人、户外劳动者以及患有糖尿病或肾功能障碍的人。因此，推荐最佳氟化物水平或“一剂适合所有人”的水平是不可接受的。
政府认为氟化物可以降低蛀牙的发生率和严重程度，因此将氟化物添加到社区供水中。尽管过去这种潜在的有益作用一直存在争议2-4 有新的、令人信服的数据不容忽视。最近，英格兰进行了一项同类研究中规模最大的为期 10 年的回顾性队列研究 (2010-2020 年)，该研究使用了常规收集的国家卫生系统牙科治疗索赔数据 (即 LOTUS 研究)，涉及 6.4 万名牙科患者，以评估水氟化的成本效益及其预防龋齿、缺失和填充 (DMFT) 的临床效果。将暴露于氟化物最佳浓度 (≥ 0.7 mg F/L) 饮用水的个体与未暴露的个体进行匹配。DMFT 减少了 2%（消费者每年花费约 1 美元），这表明水氟化并不划算。没有令人信服的证据表明水氟化减少了牙齿健康方面的社会不平等。作者得出结论，微小的积极健康影响可能并不重要，尤其是考虑到水氟化的潜在负面影响时。5 这项大规模、精心开展的研究得到了其他研究的支持6 和世卫组织的数据。2024 年 Cochrane 审查也支持这一观点，该审查确定社区水氟化对龋齿的影响很小甚至不存在。尽管 Cochrane 研究是在上述简要描述的 LOTUS 研究之前进行的，但它侧重于更新的更相关的研究，并得出结论，与生活在非氟化地区的儿童相比，生活在含氟水社区的儿童龋齿减少量平均相差 0.24 个龋齿，即每四个儿童少一个蛀牙。7
如图 1 所示，世卫组织提供的数据显示，过去几十年来，DMFT 的下降趋势出现在有系统使用氟化水的国家和没有系统使用氟化水的国家。例如，请注意，未使用氟化水的比利时和使用氟化水的美国蛀牙率下降幅度相似。无论氟化状态如何，蛀牙率下降的原因尚未研究，但可能与人们对牙科保健重要性的认识提高以及获得和使用牙科保健服务的渠道增加有关。在停止使用氟化水的社区中也观察到蛀牙率下降，8 McLaren 等人进行的系统评价中，该研究结果被淡化，表明存在预先存在的偏见。9 事实上，最近发表在与麦克拉伦文章相同的期刊上的一篇论文，由氟化物行动网络研究主任克里斯托弗·诺伊拉特领导，概述了麦克拉伦文章中的缺陷。重要的是，省略的数据支持相反的结论：停止氟化对蛀牙率没有影响。其他缺陷，包括缺乏足够的混杂控制、参与度低、比较城市选择不当等，进一步降低了对停止氟化会增加蛀牙这一结论的信心。10
图 1 缩写：DMFT；蛀牙、缺牙和补牙
氟化物使用引发了伦理问题，部分原因是氟化物与磷肥和牙科行业息息相关。研究人员报告称，发表显示氟化物暴露负面影响的文章非常困难。因此，迫切需要适当应用预防原则（即首先，不造成伤害）。
出于多种原因，消费者选择问题对于氟化物使用至关重要。首先，在使用含氟产品时，消费者有选择权；然而，许多非处方产品没有提供适当的标签。其次，牙科诊所使用含氟产品通常没有获得患者的知情同意。第三，当自来水中添加氟化物时，消费者唯一的选择是购买瓶装水或昂贵的过滤器，而这对于普通消费者来说并不是一个选择。有人担心，添加氟化物只是为了预防蛀牙，而添加到水中的其他化学物质则起到净化和消除病原体的作用。换句话说，消费者在未经同意的情况下被“用药”。
向医务人员、牙科从业者、学生、消费者和政策制定者宣传氟化物暴露的潜在健康风险对于改善公众的牙齿和整体健康至关重要。虽然知情的消费者同意和更具信息量的产品标签应该有助于提高公众对氟化物摄入量的认识，但消费者还需要在预防龋齿方面发挥更积极的作用。具体来说，更健康的饮食，注重减少糖和加工食品的摄入，以及改善口腔卫生习惯，自然会减少蛀牙。
最后，政策制定者有义务评估氟化物的益处和风险。这些官员有责任承认氟化物所谓用途的过时说法，其中许多说法是基于有限的安全证据和不恰当的摄入量制定的，这些摄入量未能考虑到多次接触、氟化物与其他化学物质的相互作用、个体差异和独立（即非行业赞助的）科学。评估后，应更新和执行有关“安全”氟化物水平的建议和规定。
总之，鉴于氟化物来源的数量和美国人口氟化物摄入量的增加（自1940世纪XNUMX年代开始水氟化以来已大幅上升），有必要减少并努力消除可避免的氟化物暴露源，包括水氟化、含氟牙科材料和其他氟化产品。
人类对氟化物的来源矿物萤石的认识可以追溯到几个世纪以前。38 然而，从天然化合物中分离氟是人类使用氟的历史中的一个重要事件。几位试图分离氟元素的科学家在实验中丧生，现在被称为“氟烈士”。38 然而，1886年亨利·莫瓦桑博士成功分离了它，最终为他赢得了诺贝尔化学奖。39 这一发现为人类开始使用氟化合物进行实验奠定了基础，氟化合物最终被用于多种工业活动。
尽管在 1940 世纪初人们就氟化物以不同程度存在于社区供水中而对其牙科影响进行了研究，但在 1900 世纪 XNUMX 年代中期之前，氟化物并未广泛用于牙科治疗。40 研究显示，氟含量高与氟斑牙（因过度接触氟化物而导致牙齿珐琅质永久性损伤）病例增加相关。研究人员还表明，降低氟含量可降低氟斑牙发病率，同时对龋齿也有积极作用。这项工作促使 H. Trendley Dean（牙科博士）研究供水中氟化物的最低毒性阈值。Dean 等人（1942 年）假设，较低氟含量可能降低龋齿发病率。41
Dean 的假设并没有得到广泛支持。事实上，发表在 美国牙科协会杂志 (JADA；1944) 谴责故意在水中加氟，并警告其危险。作者写道：“我们确实知道，饮用氟含量低至 1.2 至 3.0 ppm 的饮用水就会导致骨骼发育障碍，如骨硬化、脊椎病和骨质硬化症以及甲状腺肿，我们不能冒着产生如此严重的系统性障碍的风险，应用目前尚不明确的旨在防止儿童牙齿畸形发展的程序”。
并且“由于我们急于找到某种能够促进龋齿大规模预防的治疗方法……其危害远远超过好处”。42
尽管如此，迪恩还是成功地验证了他的假设，在 ADA 警告发布几个月后，即 25 年 1945 月 XNUMX 日，密歇根州大急流城成为第一个人工氟化的城市。研究本来应该将大急流城这个“试验”“氟化”城市与密歇根州马斯基根这个“对照”非氟化城市进行比较。然而，五年多后，“对照城市”被取消，研究只报告了大急流城的龋齿减少。43 由于结果未包括来自不完整马斯基根数据的控制变量，许多人表示，最初提出的支持水氟化的研究是无效的。到 1960 年，尽管关于其有效性的数据有限，但饮用水氟化（据称有益于牙齿健康）已普及到全美 50 多万社区居民。43
2015 年进行的一项 Cochrane 评价研究了社区供水中添加氟化物对儿童蛀牙、缺牙和补牙 (DMFT) 的影响。44 大多数研究 (71%) 是在 1975 年氟化物牙膏广泛使用之前进行的。结果表明，水氟化显著降低了儿童乳牙和恒牙的龋齿，而成人研究的证据不足。他们还得出结论，没有足够的信息来确定水氟化是否会改变不同社会经济地位水平的龋齿差异，以及停止水氟化是否会影响龋齿的发展。由于各种研究设计的观察性质、研究中存在较高的偏见风险，以及重要的是，证据适用于 1975 年以后的情况，当时所有牙膏都含有氟化物，通过多种途径接触氟化物的机会有所增加，因此结果有限，对结果的信心也有限。Hardy Limeback 博士，博士，DDS 名誉教授，多伦多大学预防牙科学院前院长，著名的氟化物专家，担任 2015 年审查的外部审阅者。他批评该评论使用了不符合选择标准的过时研究。他的批评没有被采纳。氟化物可能会减缓牙齿萌出，从而导致可观察到的健康牙齿或龋齿牙齿减少，这也降低了对该报告的可信度。然而，一项回顾性研究使用了 80 年代中期按氟化物暴露水平分组的儿童数据，结果表明氟化物不会影响牙齿萌出。不幸的是，由于数据分析方式的原因，各组之间牙齿萌出时间的变化很容易被忽略（即，除其他方法论问题外，检查牙齿萌出的时间范围是数年而不是数月）。45 尚未进行包括确定牙齿萌出是否受到氟化物影响所必需的生物学终点在内的严格控制的试验。
自 1970 世纪 XNUMX 年代以来，使用含氟牙膏已成为常态，氟化物在我们世界各地食用的食物和饮料中无处不在，为了应对这一变化，我们进行了另一项 Cochrane 评价。7 这项于 2024 年发表的综述纳入了较新的研究并仔细评估了偏倚风险。这项综述的主要结果是两个时间点居住在含氟和不含氟社区的儿童患龋齿的情况。在发表时，尚无研究其对成年人的影响的研究。这项研究仅确定了 21 项质量可接受的研究，其中两项是在 1975 年之后进行的。研究比较了社区水中氟化物的摄入量与不含氟化物的社区。将基线龋齿数量与随访时间段进行了比较。研究遍布全球，包括欧洲、北美洲、南美洲、澳大利亚和亚洲。作者确定社会经济地位是一个重要的混杂因素。在大多数研究中，与社会经济地位相关的偏倚风险为中等到低，而其他因素的偏倚风险差异很大。结果表明，社区水氟化对儿童龋齿数量几乎没有影响（减少 25 颗龋齿），而最近在所有检查领域（包括社会经济地位、干预分类、人群选择、缺失数据、结果测量等）的偏倚风险较低的研究发现龋齿仅减少了 0.16 颗。3 对这种结果的成本效益分析表明，社区水氟化的成本很高，并且超过微薄的收益。5
图2 按出版年份绘制的研究表明，在过去 50 年中，氟化水的有效性似乎大幅下降。由氟化物行动网络提供，使用来自 2024 年 Cochrane 评论的数据。
LOTUS 研究发表于 2024 年 Cochrane 综述发表之前，但为时已晚，未能纳入。这项为期 10 年的大型回顾性队列研究（2010-2020 年）使用常规收集的国家卫生系统牙科治疗索赔数据，在英国进行，包括 6.4 万份牙科患者记录，以评估水氟化的成本效益及其预防成人蛀牙、缺失牙和补牙 (DMFT) 的临床效果。将接触氟化物浓度最佳的饮用水（≥ 0.7 mg F/L）的个体与未接触的个体进行匹配。仅观察到 DMFT 减少了 2%，这将为患者每年节省约 1 美元）。这份针对成年人的报告扩展了仅包括儿童数据的 Cochrane 研究的结果，强烈表明水氟化并不具有成本效益。没有发现令人信服的证据表明水氟化减少了牙齿健康方面的社会不平等。作者的结论是，微小的积极健康影响可能并不重要，尤其是考虑到水氟化的潜在负面影响时。5
截至 2022 年，美国 73% 的社区供水系统都已含氟。46 其他国家则通过在盐和/或牛奶中添加氟来实行社区氟化，以控制龋齿。47
1940 世纪 XNUMX 年代之前，氟化物在美国医学中的应用几乎无人知晓，除了作为外用防腐剂和抗周期剂的罕见用途。氟化物作为补充剂（即滴剂、片剂和含片）和药物的使用与水氟化同时开始。48
用于加工助剂和产品表面保护的全氟羧酸盐 (PFCA) 和全氟磺酸盐 (PFSA) 的生产也始于近 70 年前。49 全氟化合物 (PFC) 目前广泛应用于各种物品，包括炊具、极端天气军装、墨水、机油、油漆、防水产品和运动服。50
1960 世纪 1970 年代末和 XNUMX 年代初，含氟牙膏问世。47 到了 1980 世纪 XNUMX 年代，工业化国家市售的绝大多数牙膏都含有氟化物。51 同时，氟化材料在商业牙科用途上也得到了推广。用于牙科填充物的玻璃离子水门汀材料于 1969 年发明，52 并于1970世纪XNUMX年代推出了释放氟化物的封闭剂。53
通过回顾下一节（第 5 节）提供的氟化物法规的发展，很明显，这些氟化物的应用是在充分的研究确定氟化物使用的健康风险、其使用的安全水平以及应实施哪些潜在限制之前引入的。
第5节：美国氟化物法规概述
第 5.1 节：社区水氟化监管
西欧（即奥地利、比利时、法国、德国、爱尔兰、卢森堡、荷兰、瑞士和英国）只有 3% 的社区饮用水经过氟化处理，但一些政府已公开承认使用氟化水的危害。图 3 显示了截至 2012 年全球天然和人工饮用水氟化程度。54 虽然水氟化不是联邦政府强制要求的
图3 饮用人工或天然氟化水的人口百分比（2012 年）
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在美国政府的指导下，大约 73% 的美国人生活在水含氟的社区。55 是否加氟由州或地方政府决定。不过，美国公共卫生服务局 (PHS) 为选择加氟的居民制定了社区饮用水中氟化物浓度的建议，美国环境保护署 (EPA) 则为公共饮用水设定了污染物水平。
1945 年，密歇根州大急流城首次进行了水氟化实验，此后几年，该做法传播到全国各地。1950 世纪 1962 年代，美国公共卫生服务局 (PHS) 鼓励了这些努力，50 年，PHS 发布了饮用水中氟化物的标准，该标准将持续 0.7 年。他们指出，氟化物可以预防龋齿，饮用水中添加的氟化物的最佳含量应为每升 1.2 至 XNUMX 毫克。56 2015 年，由于氟斑牙症（过度接触氟化物可能对牙齿造成永久性损害）的发病率增加以及美国人接触氟化物来源的增加，PHS 将该建议降低至每升 0.7 毫克的单一水平。57
1974 年，《安全饮用水法案》颁布，旨在保护美国饮用水的质量，并授权环保局监管公共饮用水。这项立法允许环保局制定 强制执行 饮用水的最大污染物浓度（MCL），以及 不可执行 最大污染物水平目标（MCLG）和 不可执行 饮用水标准中的二级最大污染物水平 (SMCL)。EPA 规定，MCLG 是“饮用水中污染物的最大水平，在此水平下不会对人体健康产生已知或预期的不利影响，同时具有足够的安全余量。”此外，EPA 还规定，氟化物含量超过 MCL 的社区供水系统“必须尽快通知该系统的服务对象，但不得晚于系统获悉违规行为后的 30 天。”58
1975 年，美国环保署将饮用水中氟化物的最大污染物水平 (MCL) 设定为每升 1.4 至 2.4 毫克。他们制定这一限制是为了防止氟斑牙。1981 年，南卡罗来纳州辩称氟斑牙只是美容问题，该州向美国环保署请愿，要求取消氟化物的 MCL。59 因此，1985 年，EPA 将终点从氟斑牙改为氟骨症，这是一种由过量氟化物引起的骨骼疾病。他们随后将氟化物的最大污染物水平目标 (MCLG) 改为每升 4 毫克。1986 年，氟化物的 MCL 提高到每升 4 毫克，这可能是由于终点的变化。59 [值得注意的是，必须进行骨活检才能诊断氟骨症。这种检查很少在成人身上进行，在儿童身上几乎从未进行过。因此，氟骨症终点基本上是不合逻辑的。] 在同一份看似矛盾的文件中，EPA 以氟斑牙为终点，确定氟化物的 SMCL 为每升 2 毫克。59
这些新规定引发了争议，并导致了针对环保署的法律诉讼。南卡罗来纳州认为，氟化物不需要任何最低限度标准，而自然资源保护委员会则认为，最低限度标准应基于氟斑牙的存在，因此应降低。法院判决环保署胜诉，但在对氟化物标准进行审查时，环保署请美国国家科学院国家研究委员会 (NRC) 重新评估氟化物的健康风险。60
美国国家研究委员会于 2006 年发布的报告得出结论，EPA 的氟化物最低限度应该降低。除了认识到氟化物和骨肉瘤（即骨癌）的潜在风险外，该报告还提到了对肌肉骨骼影响、生殖和发育影响、神经毒性和神经行为影响、遗传毒性和致癌性以及对其他器官系统的影响的担忧。17
截至本 IAOMT 立场文件发布之日（2024 年），EPA 尚未降低该水平。2016 年，氟化物行动网络 (FAN) 和一些消费者权益保护组织（包括 食品和水观察 和 妈妈们反对氟化物、公共卫生协会、 美国环境医学科学院，IAOMT 则向美国环保署请愿，要求禁止在饮用水中故意添加氟化物，以保护公众，尤其是易感人群，免受氟化物的神经毒性风险。61 2017 年 XNUMX 月，该请求被美国环保署驳回。62 然而，本案的主要原告 FAN 及其选民继续主张 EPA 保护。为响应 FAN 的提名，美国卫生与公众服务部国家毒理学计划 (NTP) 进行了另一次系统性审查 (2019)。此举旨在评估氟化物对儿童和成人的神经认知影响的新证据。
EPA 为阻止 FAN 的努力而设置的一系列障碍得到了有力的反击，最终导致了 FAN 起诉 EPA。该审判于 2020 年 XNUMX 月在美国北加州地方法院举行，但仅两周后就被中止，等待 NTP 系统评价草案的最终定稿。但 NTP 报告被支持氟化利益集团阻止发布。由 FAN 领导的人民党向法院揭露了这一封锁，最终达成了一项法律协议，迫使 NTP 草案向公众公布。此时，高级法官 Edward Chen 裁定应使用 NTP 报告草案继续审判。
在综合了仅从低偏倚风险且包含适当混杂因素的人类研究中得到的证据后，报告草案得出结论：“有一致的证据表明，接触氟化物与儿童的认知神经发育影响有关。来自几项样本量有限、实施良好的前瞻性研究的儿童人类数据具有中等可信度，并得到了大量功能前瞻性横断面研究的支持”。此外，他们得出结论：“综合这些证据水平结论，支持初步风险结论 假定 根据对儿童现有数据得出的结论，这种影响的程度、一致性和大小，认为它对人类的认知神经发育是一种危害”。63
第二次审判于 2024 年 2024 月至 XNUMX 月举行，由陈法官主持。在剩下的春夏期间，一切都很平静。XNUMX 年 XNUMX 月，NTP 终于公布了报告的第一部分，64 发现“大量”证据表明氟化物暴露“与儿童智商降低持续相关”。然后在 2024 年 0.7 月，期待已久的判决出炉。陈法官写道：“法院发现，每升水中氟化 XNUMX 毫克——目前美国认为的“最佳”水平——对儿童智商下降构成不合理的风险……法院发现存在这种伤害的不合理风险，这种风险足以要求环保局采取监管措施。” 这是美国历史上民众首次在控告环保局的案件中获胜。 尽管 EPA 现在将被迫采取行动，但可能需要数年时间，而且会遇到很多障碍。EPA 有可能对该决定提出上诉，但自 2024 年 XNUMX 月审判结束以来，已经发表了大量新的高质量、低偏差研究，该裁决能否被推翻值得怀疑。不过，这将推迟我们结束社区水氟化的目标。
第 5.2 节：瓶装水监管
美国食品药品管理局 (FDA) 负责确保瓶装水标准与美国环境保护署 (EPA) 制定的自来水标准以及美国公共卫生服务局 (PHS) 制定的推荐水平一致。FDA 允许符合其标准的瓶装水标明饮用氟化水可降低蛀牙风险。65
第 5.3 节：食品监管
美国食品药品监督管理局于1977年作出裁决，为了公众健康，限制在食品中添加氟化合物。66 然而，由于食品在氟化水中制备，并接触到农药和化肥，氟化物仍然存在于食品中（见第 2 节表 3）。2004 年，美国农业部 (USDA) 启动了饮料和食品中氟化物含量数据库并公布了结果。虽然二十年前， 本报告 仍然提供有关食品和饮料中氟化物含量的重要知识，即使由于农药中使用氟化物，食品和饮料中氟化物含量可能有所增加。67 目前使用的一些间接食品添加剂也含有氟化物。66
此外，2006 年，美国国家研究委员会建议“为了协助评估个人摄入的氟化物暴露量，制造商和生产商应提供有关商业食品和饮料中氟化物含量的信息”。17 但 FDA 选择不听从这些建议。2016 年，FDA 修改了其对营养和补充成分标签的食品标签要求，并裁定，无论是故意添加氟化物的产品还是天然氟化物的产品，氟化物含量声明都是自愿的。68 当时，FDA 也没有为氟化物制定每日参考值 (DRV)。不过，FDA 确实规定禁止使用全氟烷基乙基食品接触物质 (PFCS)，这种物质可用作纸张和纸板的防油防水剂。69 此项行动是根据毒理学数据以及自然资源保护委员会和其他组织提出的请愿书采取的。
除了这些对食品中氟化物的考虑之外，FDA、EPA 和美国农业部食品安全检验局还共同制定了因农药引起的食品中氟化物的安全含量标准。
第 5.4 节：农药监管
在美国销售或分销的农药必须向 EPA 注册，如果食品接触被认为是“安全的”，EPA 可以制定农药残留的容许量。在这方面，两种含氟农药一直是争议的焦点：
硫酰氟: 硫酰氟于 1959 年首次注册用于木结构中的白蚁防治，并于 2004/2005 年注册用于加工食品（如谷物、干果、坚果、可可豆、咖啡豆）以及食品处理和食品加工设施中的昆虫防治。70 尽管罕见，但人类中毒甚至死亡的案例都与使用这种杀虫剂的家庭接触硫酰氟有关。71 2011 年，由于最新的研究成果和氟化物行动网络 (FAN) 提出的担忧，美国环保署提议，硫酰氟不再符合安全标准，应取消对这种农药的容许量。70 2013 年，农药行业发起了大规模游说活动，试图推翻美国环保署逐步淘汰硫酰氟的提议，最终美国环保署的提议被《2014 年农业法案》中的一项条款推翻。72
冰晶石: 冰晶石含有氟化铝钠，是一种杀虫剂，于 1957 年首次在 EPA 注册。冰晶石用于柑橘和核果、蔬菜、浆果和葡萄，是美国种植粮食时使用的主要氟化物农药73 它会在已使用过该物质的食物上留下氟化物残留。在 2011 年关于硫酰氟的拟议命令中，EPA 提议撤销所有杀虫剂中氟化物的允许量。74。因此这将包括冰晶石；然而，如上所述，该提议被行业游说者推翻。72
第 5.5 节：家庭用牙科产品的监管
FDA 要求非处方销售的“防龋药品”（如牙膏和漱口水）必须贴上标签。标签的具体措辞由产品形式（即凝胶或糊状和漱口水）以及氟化物浓度（即 850-1,150 ppm、0.02% 氟化钠等）指定。75 警告也按年龄段划分（即 2 岁及以上、6 岁以下、12 岁及以上等）。有些警告适用于所有产品，例如：
- 适用于所有含氟牙膏（凝胶、牙膏和粉末）产品。“请将本品放在 6 岁以下儿童接触不到的地方。[以粗体突出显示] 如果意外吞下超过刷牙用量的牙膏，请立即寻求医疗帮助或联系毒物控制中心。”
- 适用于所有含氟漱口水和预防性治疗凝胶产品。“请将本品放在儿童接触不到的地方。[以粗体突出显示] 如果超过使用时间”（选择适当的词：“刷牙”或“漱口”）“不慎吞下，请立即寻求医疗帮助或联系毒物控制中心。”
尽管牙线被FDA归类为I类设备，但含氟化物（通常是氟化亚锡）的牙线被视为组合产品，需要在上市前申请。76 牙线中也可能含有全氟化合物形式的氟化物77：然而，本立场文件的作者未能找到有关牙线中此类氟化物的监管信息
第 5.6 节：牙科诊所使用的牙科产品监管
牙科诊所使用的绝大多数可释放氟化物的材料都属于医疗/牙科设备，例如一些树脂填充材料，78 一些牙科水泥，79 以及一些复合树脂材料。80 更具体地说，大多数牙科材料被 FDA 归类为 II 类医疗器械，81 这意味着 FDA 提供了“对该设备的安全性和有效性的合理保证”，而无需对产品进行最高级别的监管控制。82 重要的是，作为 FDA 分类程序的一部分，含氟牙科器械被视为组合产品，77 预计氟化物释放速率曲线将作为产品上市前通知的一部分提供。FDA 进一步指出：“如果有 IDE（临床试验豁免）调查开发的临床数据支持，则允许声称具有预防蛀牙或其他治疗功效。”83 此外，虽然 FDA 公开提到了某些牙科修复设备的氟释放机制，但 FDA 并没有在其网站上公开宣传它们用于预防龋齿。
同样，虽然氟化物清漆被批准为 II 类医疗器械，可用作腔内衬和/或牙齿脱敏剂，但它们并未被批准用于预防龋齿。84 因此，当某种含氟产品声称具有预防龋齿的功效时，FDA 会将其视为未经批准的掺假药物。
2014年，FDA 批准使用氟化二胺银来降低牙齿敏感度。85 这项工作没有提供任何标准化指南、协议或同意程序，这些指南、协议或同意程序随后由独立研究团队开发和发布。86
同样值得注意的是，牙齿预防（清洁）中使用的含氟牙膏的氟含量（即 4,000-20,000 ppm）比市售牙膏（即 850-1,500 ppm）高得多。22 有趣的是， 氟化物糊剂尚未获得 FDA 或 ADA 批准用于预防龋齿.22
第 5.7 节：药品（包括补充剂）的监管
氟化物被有意添加到药物中（滴剂、药片和含片，通常称为“补充剂”或“维生素”），这些药物通常用于儿童，据称是为了预防蛀牙。1975 年，FDA 撤回了 Ernziflur 氟化物的新药申请，以解决氟化物补充剂的使用问题。在 FDA 对 Ernziflur 含片的行动发表在 联邦纪事，一篇文章发表在 药物治疗 声明称，FDA 撤销批准是因为“没有实质性证据证明该药物符合标签中规定、推荐或建议的有效性”。87 文章还指出：“因此，FDA 已告知氟化物和维生素组合制剂的制造商，他们继续营销的行为违反了《联邦食品、药品和化妆品法》的新药规定；因此，他们要求停止营销这些产品。”然而，在撰写 2016 年 IAOMT 立场文件时可用的这些信息已不再在网站上提供。2021 年更新的新信息指出，如果 6 个月及以上的儿童生活在水氟化物缺乏的地区，他们应接受口服氟化物补充剂。88
2016 年，FDA 再次发出警告信，涉及多种形式的未经批准的新药，包括 1975 年提到的氟化物补充剂。13 年 2016 月 XNUMX 日，FDA 向 Kirkman Laboratories 发送了一封警告信，涉及四种不同类型的儿科氟化物混合物，这些混合物被标记为有助于预防龋齿。89 FDA 的警告信要求该公司在 15 天内遵守法律，这成为儿童危险服用未经批准的氟化物制剂的又一例子，而这一问题在美国已经存在了 40 多年。
氟喹诺酮类药物是最有可能引发需要住院治疗的药物不良事件的一类抗生素。90 2016 年，FDA 发布了有关氟喹诺酮类药物相关致残副作用的新警告，而这些药物首次上市已有数年。FDA 表示，氟喹诺酮类药物与肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统的致残和潜在永久性副作用有关，并修改了警告标签和患者用药指南。FDA 建议，只有在患者没有其他治疗选择时才应使用这些药物，因为风险大于益处。91 在 2016 年 FDA 发布这一公告时，估计每年有超过 26 万美国人服用这些药物，但这个数字已大幅减少，据称是由于 FDA 的规定。92
第 5.8 节：全氟化合物的监管
2015 年，来自 200 个国家的 38 多位科学家签署了 马德里声明这是一项基于研究的呼吁，呼吁政府、科学家和制造商采取行动，以解决签署者对“生产和向环境中释放越来越多的多氟烷基物质和全氟烷基物质（PFAS）”的担忧。33 用 PFSA（又称全氟化学品 (PFC)）制成的产品包括地毯和衣物的保护涂层（如防污或防水织物）、油漆、化妆品、杀虫剂、炊具的不粘涂层以及用于防油防潮的食品包装涂层，20 以及皮革、纸张和纸板，21 以及各种其他消费品。签署者敦促各方认识到并关注使用 PFAS（称为持久性有机污染物）对我们的健康和环境的长期影响。要求各方积极努力寻找更安全的替代品。93
直到最近，人们才开始努力减少这些持久性有机污染物的使用。例如，2016 年，美国环保署发布了饮用水中 PFAS 和 PFC 的健康警告，指出在一生中接触这些物质时，预计不会产生不良健康影响的浓度为 0.07 ppb。94
第 5.9 节：职业暴露监管
工作场所氟化物暴露受美国职业安全与健康管理局 (OSHA) 监管。指导标准的主要健康因素是氟骨症，职业性氟化物暴露的限值为 2.5 毫克/立方米。95 在 2005 年发表的一篇文章中 国际职业与环境健康杂志 并部分呈现在 美国毒理学会研讨会作者 Phyllis J. Mullenix 博士指出，工作场所需要更好地保护人们免受氟化物伤害。具体来说，Mullenix 博士写道，虽然氟化物标准一直保持一致，“……这些标准为接触氟和氟化物的工人提供的保护不足，但几十年来，行业已经掌握了必要的信息，可以识别标准的不足之处，并设定更具保护性的接触阈值”。96
第6节：氟化物对健康的影响
– 已发表的健康影响评论（带超链接）见表 3
美国国家科学院国家研究委员会 (NRC) 在 2006 年的报告中对氟化物的健康风险进行了评估，提出了对氟化物与骨肉瘤（一种骨癌）、骨折、肌肉骨骼影响、生殖和发育影响、神经毒性和神经行为影响、遗传毒性和致癌性以及对其他器官系统的影响之间的潜在关联性的担忧。17 自 NRC 报告发布以来，数百项其他研究已发现氟化物在不同暴露水平（包括目前被认为是安全的水平）下对人体可能造成的危害。虽然这些文章都值得关注和讨论，但这样做超出了本立场文件的范围。相反，第 6 节基于最近进行的 33 项审查提供了概述，简要总结了以前的工作。这些审查在表 3 中提供，并带有可直接访问文章的超链接。
值得注意的是，自 NRC 报告发布以来，已有 10 项由美国国立卫生研究院 (NIH) 资助的关于氟化物毒性的研究发表（图 4，右）。最近发表的一项研究，Malin 等人，2024 年，表明母亲在怀孕期间氟化物暴露水平较高，其子女患几种神经行为问题的几率是母亲暴露水平较低的两倍。这些问题包括情绪反应、躯体不适（如头痛）、焦虑和与自闭症相关的症状。怀孕期间母亲尿液氟化物增加 0.68 毫克/升与自闭症谱系问题增加 19% 相关。
所有 NIH 资助的研究均在饮用水含氟地区的人群中进行，并使用尿液氟化物排泄量来确定氟化物暴露量。所有研究均控制了潜在混杂因素。97-106
图4 2017 年至 2024 年 NIH 资助的氟化物研究
表 3 氟化物对健康的影响评论
| 氟化物（F）对健康的影响 | 简介 | 链接 |
| 氟化物毒性的动物模型 | 这篇 2013 年的描述性综述主要关注氟中毒的动物模型，并包含详细的表格，概述了氟对多个终点影响的重要文献。其中还包括一个部分，描述了停止接触氟后氟毒性影响可逆性的研究。 | Perumal 等人，“实验性氟中毒简要回顾。” 毒理学信件 223，第2期（25年2013月236日）：51-XNUMX。 |
| 动物：神经行为障碍 | 这篇 2022 年的动物研究综述总结了 F 诱导的神经行为、免疫学、遗传和细胞毒性作用的机制。 | Ottappilakkil 等人。氟化物诱导的实验动物神经行为障碍：简要回顾。Biol Trace Elem Res。2022 年 30 月 XNUMX 日 |
| 阿尔茨海默病（AD；痴呆症） | 这篇包含近 200 篇参考文献的详细综述描述了 AD 的发病机制，并根据不断积累的证据，阐述了 F 在其病因中可能发挥的作用。 | Goschorska 等人。“氟化物在阿尔茨海默病病因学中的潜在作用。” 国际分子科学杂志 19、没有。 12（2018 年 3965 月）：XNUMX。 |
| 注意力缺陷多动障碍（ADHD） | 这项 2023 年的系统综述发现了七项研究氟暴露对 ADHD 的影响的研究。作者得出结论，早期接触氟可能会对神经发育产生神经毒性作用，影响与 ADHD 相关的行为、认知和心身症状。 | Fiore 等人。氟化物暴露与 ADHD：流行病学研究的系统评价。Medicina（考纳斯）。2023 年 19 月 59 日；4(797):XNUMX |
| 血压/
高血压 |
这项 2020 年的系统综述和荟萃分析评估了氟暴露与血压和原发性高血压患病率的关系。研究发现，高氟饮用水与原发性高血压以及收缩压和舒张压之间存在显著关系。 | Davoudi 等人。“饮用水中氟化物与血压和原发性高血压患病率的关系：系统评价和荟萃分析。”《国际职业与环境健康档案》第 94 卷，第 6 期（1 年 2021 月 XNUMX 日）。 |
| 脑损伤 | 这篇 2022 年的文章回顾了慢性氟中毒对大脑的影响及其可能的机制 | Ren 等人，“慢性氟中毒对大脑的影响。” 生态毒理学与环境安全 244 (1 年 2022 月 114021 日)：XNUMX。 |
| 大脑发育 | 78 项研究中有 87 项表明氟会降低智商。氟化物行动网络 (2022 年更新) 提供的链接列出了所有研究。 | “78 项 Fluoride-IQ 研究——氟化物行动网络”，18 年 2022 月 XNUMX 日。 |
| 大脑发育 | 这篇 2020 年的评论文章从多个途径（包括人类、动物、细胞和分子研究）批判性地评估了氟对神经认知 (IQ) 影响的证据。审查的一个方面是文献检索（2012-2019 年），其中包括 23 项针对儿童的流行病学研究。21 项研究得出结论，接触氟越多，智商越低。 | Guth 等人。“氟化物的毒性：流行病学研究、动物实验和体外分析中对人类发育神经毒性证据的严格评估。” 毒理学档案 94、没有。 5（1 年 2020 月 1375 日）：1415-XNUMX。 |
| 氟化物（F）对健康的影响 | 简介 | 链接 |
| 大脑发育 | 这篇关于氟对认知影响的最新评论主要关注 2012 年 NRC 荟萃分析后发表的文献。最新文献表明，神经毒性与剂量有关，目前可接受的氟水平是不安全的。 | Grandjean。“氟化物神经毒性的发育：最新评论。” 环境与健康 18，第1号（19年2019月110日）：XNUMX。 |
| 大脑发育 | 确定了 27 项符合条件的流行病学研究，研究对象为儿童，研究内容包括高暴露和参考暴露、智商得分终点或两组暴露相关的认知功能测量。生活在高 F 地区的儿童智商得分明显低于生活在低 F 地区的儿童。 | Choi 等人。“氟化物神经毒性发育：系统评价和荟萃分析。” 环境与健康展望 120，没有。 10（2012 年 1362 月）：68-XNUMX。 |
| 脑肿瘤；神经退行性影响 | 这篇 2023 年的评论概述了 F 的神经退行性影响，并包含出色的数据。F 会导致大脑所有部位的退行性变化。F 会导致氧化应激、多种细胞通路中断以及小胶质细胞活化，这可能是脑肿瘤形成的原因。 | Żwierełło 等人，“中枢神经系统中的氟化物及其对脑肿瘤发展和侵袭性的潜在影响——一种研究假设。” 国际分子科学杂志 24，第2期（13年2023月1558日）：XNUMX。 |
| 认知（一般智力） | 美国环境保护署 (EPA) 于 2020 年进行的这项审查发现，接触氟对儿童的认知能力的负面影响甚至比铅更大。 | Nilsen 等人。与儿童一般认知能力相关的整体环境压力源的荟萃分析。国际环境研究公共卫生杂志 2020，17(15)，5451 |
| 认知（一般智力） | 这项精心组织、高度透明的系统评价主要针对孕妇和儿童。共确定并评级了 46 项研究智商和/或其他神经行为指标的研究（质量）。结论：高氟暴露可能与儿童的负面认知结果有关。 | Gopu 等人，“从妊娠期到成年期氟化物暴露与认知结果之间的关系——系统评价。” 国际环境研究与公共健康期刊 20，第1号（20年2022月22日）：XNUMX。 |
| 牙科氟中毒 | 先前的一项综述表明，在研究饮用水中的 F 与氟斑牙之间的关联时存在发表偏见。因此，这篇 2023 年系统综述的目标是仅在高质量、低偏见的研究中检验这一结构。研究结果表明，即使是低水平的 F 也会导致氟斑牙并对人类健康产生有害影响。 | Umer。“关于水氟含量导致氟斑牙的系统评价。” 可持续发展 15，第16期（2023年12227月）：XNUMX。 |
| 牙科氟中毒 | F 毒性的第一个可见迹象是氟斑牙。这项 Cochrane 审查（即使用减少偏见和得出可靠结论的方法对医疗保健和卫生政策研究进行系统审查）估计，在氟浓度为 12 ppm 的氟化社区中，0.7% 的儿童患有有碍美观的氟斑牙，氟斑牙总影响为 40%。 | Iheozor-Ejiofor 等人。“水氟化可预防龋齿。” Cochrane系统评价数据库 2015年第6期（18年2015月010856日）：CDXNUMX。 |
| 氟化物（F）对健康的影响 | 简介 | 链接 |
| 内分泌系统
（激素和生殖） |
这篇 2020 年的评论包含非常翔实的机制图表，概述了 F 如何通过诱导氧化应激、细胞凋亡和炎症对内分泌系统（即松果体、下丘脑、脑垂体、甲状腺和甲状旁腺、胸腺、胰腺、肾上腺和生殖器官）产生不利影响。 | Skórka-Majewicz 等人，氟化物对内分泌组织及其分泌功能的影响——综述。Chemosphere，第 260 卷，2020 年 127565 月，XNUMX |
| 眼部疾病：白内障、老年性黄斑变性和青光眼 | 这篇描述性综述（2019）包含 300 多个参考文献，总结了证明 F 暴露会导致退行性眼病的证据和机制。 | Waugh。氟化物对眼病发病机制的贡献：分子机制及其对公共卫生的影响。国际环境研究与公共卫生杂志。2019，16(5)，856 |
| 胃肠道疾病 | 胃肠道的所有区域都会暴露于氟。动物文献表明氟对肠道微生物群有害，但关于氟对胃肠道影响的人体研究却很少。这篇描述性评论的结论是，需要在这一领域开展更多研究。 | Moran 等人，“氟化物暴露对人类微生物组有影响吗？” 毒理学信件 379（15年2023月11日）：19-XNUMX。 |
| 氟斑牙、氟骨症及其他氟诱发疾病的遗传易感性 | 这篇简短的评论简要概述了 F 毒性的机制并综合了有关遗传易感性的较新的文献。 | 魏等。“地方性氟中毒的发病机制：近5年研究进展。” 细胞与分子医学杂志 23，没有。 4（2019）：2333-42。 |
| 炎症性肠病/克罗恩病 | 流行病学研究表明氟化物暴露与 IBD 之间存在关联。本综述提供了氟化物暴露与胃肠道症状相关的证据，并提出了氟化物通过对肠道微生物群的影响而起作用的工作假设。本文不免费提供，但 IAOMT 可以向感兴趣的各方提供该文章。 | Follin-Arbelet、Benoit 和 Bjørn Moum。“氟化物：炎症性肠病的风险因素？” 斯堪的纳维亚胃肠病学杂志 51，没有。 9（2016 年 1019 月）：24-XNUMX。 https://doi.org/10.1080/00365521.2016.1177855.
文章可根据要求提供 |
| 智商 (IQ) | 这项 2023 年的系统荟萃分析综述旨在根据剂量反应关系确定早期或产前氟暴露对神经发育的影响。在 30 项符合条件的研究中，观察到氟暴露与智商之间存在负相关性。 | Veneri 等人。氟化物暴露与认知神经发育：系统评价和剂量反应荟萃分析。环境研究。2023 年 15 月 221 日；115239:XNUMX。 |
| 氟化物（F）对健康的影响 | 简介 | 链接 |
| 碘缺乏病（如甲状腺功能减退症） | 这篇 2019 年的综合综述阐明了 F 抑制碘吸收导致碘缺乏的关键机制。碘缺乏会导致甲状腺肿、甲状腺功能减退、呆小症、新生儿和婴儿死亡以及神经系统影响。 | Waugh。氟化物暴露诱导钠/碘转运体 (NIS) 抑制，导致碘吸收受损和碘缺乏：抑制的分子机制及其对公共健康的影响。国际环境研究杂志，公共卫生，2019 年。 |
| 肾脏（慢性）疾病 | 本文介绍了接触环境毒物如何损害肾脏。总结了有关重金属和氟的影响的文献。 | Lash 和 Lawrence。“影响肾脏毒性的环境和遗传因素。” 肾脏病学研讨会, 肾脏安全科学, 39, no. 2 (1 年 2019 月 132 日): 40–XNUMX。 |
| 肾脏疾病 | 这篇 2019 年的评论研究了近 100 年的文献，指出 F 毒性是慢性肾病的关键因素。 | Dharmaratne，“探索过量氟化物在慢性肾病中的作用：综述。” 人类与实验毒理学 38，第 3 期（1 年 2019 月 269 日）：79–XNUMX。 |
| 多种疾病/病症 | 这是一篇于 2022 年发表的综合评论。它涵盖的一个方面是氟引起的健康问题，包括氟牙症和氟骨症；关节炎；骨骼和肌肉疾病；慢性疲劳和其他关节相关问题；心血管、肾脏、肝脏和内分泌疾病。描述了氟化物检测和测量方法。 | Solanki 等人。“饮用水中的氟化物存在、健康问题、检测和补救方法：综合回顾。” 全面环境科学 807（10 年 2022 月 150601 日）：XNUMX。 |
| 多种疾病/病症 | 这篇评论读起来更像是一份立场文件，引用了有关氟对健康造成的不良影响的文献，包括氟斑牙和氟骨症以及甲状腺疾病。本文深入讨论了预防龋齿的氟“最佳剂量”和伦理争论。 | Peckham 和 Awofeso。“水氟化：对摄入氟化物作为公共卫生干预措施的生理影响的批判性评论。” 科学世界日报 2014（26年2014月XNUMX日）。 |
| 多种疾病/病症 | 本报告由 健康与环境合作组织 提供人类研究数据库，总结了化学污染物与约 180 种人类疾病或病症之间的潜在联系。F 在 15 种疾病/病症中被发现，包括肝脏、肾脏、骨骼、大脑、肺和甲状腺疾病。 | Janssen 等人。“化学污染物与人类疾病：证据摘要。”www.HealthandEnvironment.org，2004 年。 |
| 多种疾病/病症 | 这篇 2022 年的文章重点关注低氟对人类和动物的骨骼、心血管系统、神经系统、肝肾功能、生殖系统、甲状腺功能、血糖稳态和免疫系统的影响。 | 周等。需要重视低氟对人体健康的影响：流行病学调查和实验室研究中骨骼和非骨骼损伤的概述。生物微量元素研究。2022 年 6 月 XNUMX 日 |
| 氟化物（F）对健康的影响 | 简介 | 链接 |
| 多种疾病/病症 | 这篇 2020 年的评论文章主要重点是描述氟毒性的潜在机制，但也深入探讨了 F 对大脑、内分泌系统、氟骨症和氟斑牙的影响及其在糖尿病中的潜在作用。 | Johnston 和 Strobel。“氟化物毒性和细胞反应的原理：综述。” 毒理学档案 94，没有。 4（2020 年 1051 月）：69-XNUMX。 |
| 松果体疾病 | F 会在松果体中积聚，导致精神疾病、神经退行性疾病、脑瘤、中风、偏头痛、衰老和睡眠障碍。这篇描述性的 2020 年评论总结了相对较少的研究。 | Chlubek 和 Sikora。氟化物和松果体。应用科学。22 年 2020 月 XNUMX 日 |
| 生殖/生育力 | 这项荟萃分析整理了 53 篇关于氟对雌性生殖器官影响的论文证据。研究的大多数动物物种在接触氟时生育能力下降。氟对生殖能力、卵巢功能、胎儿发育等产生负面影响。氟对生殖毒性的作用方式被清晰地描述出来。 | Fishta 等人。氟化物毒性对哺乳动物雌性生殖系统的影响：一项荟萃分析。 生物微量元素研究，May 6，2024。 |
| 氟骨症 | 高度信息量的文章描述了钙、镁、磷、氟和重金属对骨骼健康的影响。 | Ciosek 等人。“钙、镁、磷、氟化物和铅对骨组织的影响。” 生物分子 11，第 4 期（28 年 2021 月 506 日）：XNUMX。 |
| 甲状腺功能 | 这项 2023 年的系统评价旨在评估氟暴露与甲状腺功能和疾病之间的关系。对所有纳入的研究都进行了偏倚风险评估。作者得出结论，接触高氟饮用水会影响甲状腺功能并增加某些甲状腺疾病的风险。 | Iamandi 等人。氟化物暴露是否影响甲状腺功能？系统评价和剂量反应荟萃分析。 |
第6.1节：骨骼系统
氟化物通过消化道进入血液，其中 50% 通过尿液排出，107 剩余的99%集中在骨骼和牙齿中，它们被纳入晶体结构中，并随着时间的推移而积累，取代骨骼健康所需的天然矿物质。19 其余的则积聚在器官中，包括肝脏和肾脏。以下段落总结了 Ciosek 等人（2021 年）对氟化物对骨骼和牙齿的影响。108
骨骼是钙化组织，由 50-70% 的羟基磷灰石（即磷酸钙）、水和蛋白质组成。骨骼分为两种类型：密质骨（也称为皮质骨）是围绕骨髓腔或骨髓的致密骨组织。松质骨（也称为骨小梁）是一种密度较低的海绵状物质，散布在骨髓中。成年人的骨骼由 80% 的密质骨和 20% 的松质骨组成。109 骨骼通过交替的吸收（降解）和增生（生长）不断重塑。骨骼被包裹在一层由血管和神经组成的膜中，称为骨膜。
氟化物在离子交换过程中被掺入磷灰石晶体中，从而形成氟磷灰石，取代人体天然的羟基磷灰石成分。氟磷灰石过度刺激成骨细胞（形成骨组织的细胞）的增殖，同时抑制破骨细胞（在正常骨重塑和病理状态下吸收骨的细胞）的活性，从而增加骨量。这就是使用氟化合物治疗骨质疏松症的理由。110
然而，过量摄入氟化物会导致氟骨症，这种疾病的特征是骨骼发生变化，从骨质疏松症到骨质硬化。111 这是由于骨形成（>成骨细胞）与骨吸收（<破骨细胞）不平衡所致。在显微镜下，氟斑骨的成骨细胞数量增加，松质骨的密度和厚度增加。108
骨骼中氟化物的积累受到接触时间、年龄、性别和潜在骨病等多重影响。108 儿童体内氟化物滞留量高于成人；接触低剂量氟化物的儿童和成人分别在组织中积累约 50% 和 10%。女性体内积累的氟化物水平高于男性（这可能是女性骨质疏松症发病率更高的原因吗？）。氟化物会在人的一生中积累在骨骼中；60 岁以上的人体内的氟化物水平高于 60 岁以下的人。我们知道骨骼中的氟化物浓度与饮用含氟水和接触其他含氟物质有关（见表 1 和表 2，氟化物来源）。通过减少氟化物摄入量和食用包含天然营养素和矿物质的健康饮食，可以逆转氟化物水平，但这可能需要一些时间；骨骼中氟化物的半衰期为数年至 20 年不等。112
在其 2006 年报告中，美国国家研究委员会 (NRC) 讨论了过量氟化物导致骨折的危险，该报告以大量研究为依据。具体来说，该报告指出：“总体而言，委员会一致认为，有科学证据表明，在某些情况下，氟化物会削弱骨骼并增加骨折风险。19 最近的一份报告比较了10名骨肉瘤患者和10名健康对照者的血清氟和饮用水氟含量。骨肉瘤患者的血清和饮用水氟含量均显著高于正常人（分别为P < 0.05和P < 0.001）。113 表 3 中有几篇评论清楚地描述了 F 在骨骼疾病中的作用。
第6.1.1节：牙科氟中毒
图5 氟斑牙的严重程度从非常轻微到严重
（照片由大卫肯尼迪博士提供，并经氟斑牙患者许可使用。）
牙齿的珐琅质与骨骼在某些方面类似，90% 都是由羟基磷灰石组成。与骨骼一样，氟化物被掺入磷灰石晶体中，用氟磷灰石取代了牙齿的天然成分。114 自 1940 世纪 5 年代以来，我们就知道氟中毒的第一个外在表现是氟斑牙，这是一种牙釉质不可逆转地受损和变色的疾病，形成脆弱的牙齿，容易断裂和染色（见图 XNUMX）。19 根据美国疾病控制与预防中心的数据，23% 的 6-49 岁美国人和 41% 的 12-15 岁儿童不同程度地患有氟中毒。115 氟斑牙的高发率是公共卫生服务部门决定在 2015 年降低水氟化水平建议的一个关键因素。116 如果我们需要更多证据，2023 年的一项全国性研究专门探讨了氟化物水平与氟斑牙之间的关联，结果表明氟斑牙与饮用水和血浆中的氟化物直接相关。调整协变量后，水和血浆氟化物浓度越高，氟斑牙的患病几率就越高。117
第 6.1.2 节：氟骨症
和氟斑牙一样，氟骨症也是氟化物过度暴露的必然结果。氟骨症会导致骨骼密度增加、关节疼痛、关节活动范围受限，严重时会导致脊柱完全僵硬。虽然在美国这种疾病很少见，但确实存在，而且由于很少进行诊断，氟骨症可能是一个比人们认识的更大的公共卫生问题。
关于氟化物的摄入量和/或摄入时间（即暴露时间）会导致氟骨症，目前尚无科学共识。虽然一些权威人士认为氟骨症只有在接触氟化物 10 年或更长时间后才会发生，但儿童在短短六个月内就可能患上这种疾病，而一些成年人在短短两到七年内就可能患上这种疾病。同样，虽然一些权威人士认为每天摄入 10 毫克氟化物是患上氟骨症的必要条件，但摄入量低得多的氟化物也会导致这种疾病。此外，研究证实，骨骼组织对氟化物的反应因人而异。包括 Ciosek 等人在内的许多评论都描述了氟骨症，见表 3。
第 6.2 节：中枢神经系统（即大脑）
氟化物对大脑的影响已经得到充分证实。NRC 在 2006 年的报告中解释道：“根据大量来自组织学、化学和分子研究的信息，氟化物显然能够通过直接和间接的方式干扰大脑和身体的功能。”NRC 报告中还提到痴呆症和阿尔茨海默病可能与氟化物接触有关。19
这些担忧已在大量研究中得到证实。表 3 中引用了 33 篇关于氟化物对神经退行性疾病、神经发育、脑癌和认知影响的评论。
在氟化物行动网络 (FAN) 的推动下，美国国家毒理学计划 (NTP) 于 2019 年进行了系统性审查，以研究氟化物对神经认知影响的新证据。他们确定了 13 项新研究，这些研究涉及多个低偏倚风险的人群，评估了儿童智商与氟化物暴露的关系。所有研究都发现了氟化物暴露与智商之间的关联。63 两项研究尤其显示出巨大的影响。这些是加拿大和墨西哥精心开展的前瞻性队列研究，研究对象为儿童，研究期间评估了怀孕期间尿液氟化物水平。其中一项研究表明，每 3.66 毫克/升母体尿液氟化物，氟化物暴露与儿童智商得分降低 1 分有关。100 另一项研究表明，孕妇尿液氟含量每增加 2.5 毫克/升，智商就会下降 0.5 分。98 这些研究得到了 NTP 确定的 11 项功能前瞻性横断面研究的支持，这些研究呈现出一致的证据，表明接触氟化物与智商下降有关。
第6.3节：心血管系统
截至 2021 年，心脏病仍然是美国的主要死亡原因，夺走五分之一的生命，每年造成近 1 亿美元的损失。118 因此，认识到氟化物与心血管问题之间的潜在关系不仅对制定氟化物安全措施至关重要，而且对制定心脏病预防措施也至关重要。表 3 列出了几篇描述氟化物在心血管疾病中的作用的评论。
第6.4节：内分泌系统
内分泌系统由调节激素的腺体组成（即松果体、下丘脑、脑垂体、甲状腺和甲状旁腺、胸腺、胰腺、肾上腺和生殖器官）。2006 年 NRC 报告中指出：“总之，有多种证据表明氟化物会影响正常的内分泌功能或反应；氟化物引起的变化在不同个体中程度和种类各不相同。”2006 年 NRC 报告还包含一个表格，其中说明了极低剂量的氟化物如何破坏甲状腺功能，尤其是在碘缺乏的情况下。19 近年来，氟化物对内分泌系统的影响再次受到重视。表 3 详细回顾了氟化物对内分泌系统的影响，并回顾了其对甲状腺的具体影响，以及其对松果体的具体影响。
第6.5节：肾脏系统
尿液是氟进入人体的主要排泄途径，肾脏系统对调节体内氟含量至关重要。尿液中氟的排泄受尿液 pH 值、饮食、药物和其他因素的影响。
2006 年 NRC 报告承认了肾脏在氟化物暴露中的作用。他们指出，肾病患者的血浆和骨骼氟化物浓度升高并不奇怪。他们进一步指出，人类肾脏“……从血浆到尿液的氟化物浓度高达 50 倍。因此，肾脏系统的部分器官可能比大多数软组织面临更高的氟化物毒性风险。”表 3 中列出的两篇评论专门讨论了氟化物在肾病中的作用。
第 6.6 节：胃肠道 (GI) 系统
胃肠道由口腔、咽喉、食道、胃、小肠、大肠和肛管组成。摄入后，包括通过含氟水，氟化物会被胃肠道系统吸收，其半衰期为 30 分钟。吸收的氟化物量取决于钙水平，钙浓度越高，胃肠道吸收率越低。此外，氟化物与胃肠道中天然存在的盐酸相互作用，形成氢氟酸 (HF)。HF 酸具有很强的腐蚀性，能够破坏胃和肠壁的微绒毛内壁。表 3 列出了几篇相关评论。
第 6.7 节：肝脏
2006 年 NRC 报告呼吁提供更多有关氟化物对肝脏影响的信息，指出一生中摄入含氟量为 4 毫克/升的饮用水可能会对肝脏产生长期影响。19 表 3 中列出的几篇评论涵盖了多种疾病/病症，讨论了氟化物对肝脏的影响。
第6.8节：免疫系统
根据氟化物能够降低细胞增殖、增加细胞凋亡、破坏免疫系统并在细胞研究中引起器官变化等负面影响，氟化物似乎有可能对人类的免疫系统产生负面影响，尤其是考虑到免疫细胞是在骨髓中发育的。然而，到目前为止，这一领域的研究很少。周等人在表 3 中提供的综述概述了分子和细胞研究。
对氟化物过敏和超敏反应是与免疫系统相关的另一个风险因素。氟化物行动网络 (FAN) 整理并简要描述了许多案例研究。119 症状包括皮疹，严重瘙痒，呕吐，当没有氟化物时会缓解。
第 6.9 节：急性氟化物毒性
据称，第一起大规模工业氟中毒事件发生在 1930 世纪 60 年代比利时默兹河谷的一场灾难中。该工业区因大雾和其他恶劣天气导致 XNUMX 人死亡，数千人患病。此后有证据表明，这些伤亡与附近工厂的氟泄漏有关。120 过去曾记录过许多类似这样的悲剧案例，然而最近，家中儿童因摄入含氟产品而发生急性氟中毒，而且量并不大。摄入 8.2 毫克/千克的氟化物就会引起严重或危及生命的全身影响，需要立即进行治疗干预和住院治疗。例如，一支 232 盎司（232 克）的牙膏可能含有 1.76 毫克氟化物。一个体重 50 千克（2 磅 - 大约相当于一个 10 岁儿童的体重）的儿童仅摄入 22 盎司（2 克，相当于约 XNUMX 茶匙）的氟化物就足以达到最有可能中毒的剂量（毒性取决于摄入后的时间长度等其他因素）。121 截至 2005 年，CDC 每年接到超过 30,000 个与儿童摄入含氟产品有关的电话，结果已公开。CDC 不再提供这些信息。在当今时代，人们更加了解和关心牙齿健康，但大多数人并不知道橱柜中或柜台上放置的牙膏可能对孩子有毒。此外，如果父母没有看到孩子摄入牙膏，他们就无法协助诊断。FDA 要求使用儿童防护盖，但行业尚未遵守。
据疾病预防控制中心介绍，在发生自然灾害、储存设施受损、恐怖主义、职业暴露和某些爱好时，都可能发生急性氟中毒。122 氟化氢很容易进入皮肤和人体组织。中毒程度取决于接触的量、途径和时间长短，以及接触者的健康状况。氟化氢气体，即使是低浓度，也会立即刺激眼睛、鼻子和呼吸道。高浓度时，它会导致肺部积液，并可能导致死亡。少量氟化氢（液体）产品会灼伤皮肤，甚至致命。皮肤接触可能不会立即引起疼痛或可见的皮肤损伤，但可能需要长达 24 小时才会出现。急性接触的长期影响包括慢性肺病、皮肤损伤和疤痕、持续疼痛、骨质流失；如果进入眼睛，会导致永久性视力缺陷和失明。122
第 6.10 节：慢性氟中毒
还必须考虑慢性氟中毒（低剂量、长期）。慢性氟中毒是多个行业的职业危害。氟化氢气体用于制造制冷剂、除草剂、药品、高辛烷值汽油、铝、塑料、电子元件（包括电子芯片制造）、蚀刻金属和玻璃（例如某些电子设备中使用的金属和玻璃）、铀化学品生产和石英净化122氟化氢对健康的影响包括对呼吸系统的损害。吸入这种化学物质会损害肺组织，导致肺部肿胀和积液（肺水肿），并可能导致慢性肺病。高浓度的氟化氢暴露会导致肺部积聚而死亡。铝工业一直是氟化物对工人呼吸系统影响的研究对象。研究表明，铝厂工人接触氟化物与哮喘、肺气肿、支气管炎和肺功能减弱等呼吸系统影响之间存在相关性（评论）。123
由于氟斑牙发病率上升和氟化物暴露源增加，2015 年公共卫生服务 (PHS) 降低了氟化物推荐水平。然而，再次更新先前确定的氟化物水平的需要极为迫切，因为自那时以来氟化物暴露源激增。
本文件第 2 节提供的表 3 列出了与消费者相关的氟化物暴露源。同样，本文件第 4 节提供的氟化物历史有助于有力地证明过去 75 年来开发的含氟产品的数量。此外，本文件第 6 节提供的氟化物的健康影响详细说明了氟化物暴露对人体所有系统造成的损害。从氟化物的历史、来源和健康影响的角度来看，本节描述的暴露水平的不确定性提供了对人类健康潜在危害的压倒性证据。
第7.1节：氟化物接触限值和建议
由于氟斑牙（一种中毒的早期迹象）的发病率上升，以及氟化物接触源的增加，美国公共卫生服务部 (PHS) 于 2015 年降低了饮用水中氟化物的建议含量，该标准最初在 0.7 年设定为每升 1.2 至 1962 毫克，124 至每升0.7毫克。125 一般来说，氟化物的“最佳”摄入量被定义为每公斤体重 0.05 至 0.07 毫克氟化物。126 然而，在一项针对儿童的纵向研究中，研究人员使用氟斑牙和龋齿结果检查了最佳氟摄入量，发现龋齿/氟斑牙组的平均氟摄入量存在重叠，且个体氟摄入量差异极大。他们指出，这种摄入量缺乏科学证据，并得出结论，推荐“最佳”氟摄入量是有问题的。126
比较一些现有的氟摄入量指南，可以体现出制定和执行水平的复杂性；利用它们来保护 所有 个人；并将它们应用于日常生活。为了说明这一点，表 4 对美国政府各机构的建议进行了比较。从表中可以看出，食物和水中氟化物的限量和建议差异很大，而且在目前的状态下，消费者几乎不可能将其融入日常生活。同样明显的是，这些建议并没有考虑到氟化物暴露的所有途径。此外，该表显示可执行的最大污染物水平 (eMCL) 远远超过了被认为是安全的推荐氟化物水平。此外，该表没有针对孕妇、运动员或健康受损者等弱势群体提出建议。
表 4：氟化物（F）摄入量建议与规定比较
| F级类型 | 具体 F 建议/法规 | 来源/注释 |
| 饮用水中预防龋齿的推荐浓度 | 每公升0.7毫克 | 美国公共卫生服务（PHS） 127
不可强制执行的建议。 |
| 膳食参考摄入量：可耐受最高摄入量 | 婴儿0-6个月。 0.7毫克/天
婴儿6-12个月。 0.9毫克/天 儿童1-3年1.3 mg / d 儿童4-8年2.2 mg / d 男性 9 – >70 岁 10 毫克/天 女性 9 – >70 岁* 10 毫克/天 |
美国国家科学院医学研究所 (IOM) 食品与营养委员会 128
不可强制执行的建议。 |
| 膳食参考摄入量：推荐膳食摄入量和充足摄入量 | 婴儿0-6个月。 0.01毫克/天
婴儿6-12个月。 0.50毫克/天 儿童1-3年0.7 mg / d 儿童4-8年1.0 mg / d 男性9-13岁2.0 mg / d 男性14-18岁3.0 mg / d 男性 19 – >70 岁 4.0 毫克/天 女性9-13岁2.0 mg / d 女性 14 – >70 岁* 3.0 毫克/天 |
美国国家科学院医学研究所 (IOM) 食品与营养委员会 128
不可强制执行的建议。 |
| 公共供水系统的最大污染物浓度 (MCL) | 每公升4.0毫克 | 美国环境保护署（EPA） 129
可执行的规定。 |
| 公共供水系统的最大污染物水平目标 (MCLG) | 每公升4.0毫克 | 美国环境保护署（EPA） 129
不可执行的规定。 |
| 公共供水系统污染物最高限量 (SMCL) 二级标准 | 每公升2.0毫克 | 美国环境保护署（EPA） 129
不可执行的规定。 |
缩写： mg，毫克；d，天；y，年龄；mo.，月龄
第7.2节：多种暴露源
了解氟化物暴露水平 所有来源 至关重要，因为水和食物中氟化物的推荐摄入量应基于这些常见的多重暴露。然而，显然这些水平 而不去 基于集体暴露，因为本文作者无法找到任何一项研究或研究文章，其中包含本立场文件第 2 节表 3 中列出的所有来源的综合暴露水平估计值。但是，有几篇评论文章指出，尚未进行受控的人群水平试验来确定最佳剂量（即使剂量为零），并且迫切需要这样做。130,131
如上所述，没有文献将所有已确定的暴露情况综合起来，但是，有一些文献研究了多次接触氟化物的影响。一项研究评估了儿童从饮用水、饮料、牛奶、食物、氟化物补充剂、吞咽牙膏和土壤摄入中接触的氟化物。他们发现合理的最大暴露估计值超过了可容忍摄入量的上限，并得出结论，一些儿童可能有氟中毒的风险。132 另一项研究考察了水、牙膏、氟化物补充剂和食物中的氟暴露。研究发现个体差异很大，一些儿童的氟暴露量超过了最佳范围，这表明“最佳”摄入量的概念是不可想象的。133 多项研究表明，幼儿接触的氟化物大部分是通过吞咽牙膏。134
尽管美国牙科协会 (ADA) 是一个贸易组织，而不是政府实体，但它对政府决策和牙科行业在牙科产品方面的立场有着重大影响。ADA 建议应考虑氟化物暴露的集体来源。特别是，他们建议研究应单独和综合估计所有来源的总氟化物摄入量。135 此外，在一篇关于使用氟化物“补充剂”（即给患者（通常是儿童）服用的含有氟化物作为活性成分的处方药）的文章中，ADA 提到应该评估所有氟化物来源，并且“患者接触多种水源可能会使正确的处方变得复杂”。
2006 年美国国家研究委员会 (NRC) 报告提出了评估多种来源氟化物暴露水平的概念，该报告承认，考虑所有来源和个体差异存在困难。尽管如此，NRC 的作者还是尝试计算来自杀虫剂/空气、食物、牙膏和饮用水的综合暴露水平。17 虽然这些计算不包括来自其他牙科材料、药物和其他消费产品的暴露，但 NRC 仍然建议降低氟化物的 MCLG，但这尚未实现。
第7.3节：个性化回应和易感分组
设定一个通用的氟化物水平作为推荐限度也是有问题的，因为它没有考虑到个体反应。虽然年龄、体重和性别是 有时 考虑到建议，目前 EPA 的水质法规规定了一个适用于所有人的水平，包括已知风险较高的婴儿和儿童。例如，主要以配方奶粉喂养的婴儿的氟化物暴露水平是成人的 2.8 至 3.4 倍。17 此外，这种“一剂适用所有人”的水平也无法解决对氟化物的敏感性、遗传因素、营养缺乏以及已知会影响氟化物暴露效果的其他个体化因素。130
NRC 在 2006 年的出版物中多次承认了对氟化物的这种个性化反应，17 并有进一步研究证实。130 例如，尿液 pH 值、饮食、生活方式、药物存在和其他因素已被确定为影响尿液中氟化物排出量的变量。正如 NRC 报告所述，某些人群的饮水量远高于平均水平，因此这些人群面临的风险更大（例如运动员、从事体力劳动的工人、军人、生活在炎热/干燥气候中的人）。因健康状况而增加饮水量的人面临的风险也更大（例如孕妇或哺乳期妇女、糖尿病患者）。综合所有这些人群，并考虑到近 40 万人（美国人口的 12%）患有糖尿病，显然数亿美国人面临着目前社区饮用水中添加的氟化物水平的风险。136
美国牙科协会 (ADA) 是一个以行业为基础的组织，致力于推广氟化水，该协会认识到氟摄入量的个体差异问题。他们建议开展研究，以确定生物标记物（即独特的生物指标），作为直接测量氟摄入量的替代方案。135 ADA 进一步建议进行氟化物的代谢研究，以确定环境、生理和病理条件对氟化物的药代动力学、平衡和作用的影响。135
或许最值得注意的是，ADA 已承认婴儿是易感亚群。ADA 建议遵循美国儿科学会的指导方针，即除非有禁忌症，否则应在婴儿 12 个月大之前完全进行母乳喂养，并持续到 XNUMX 个月大。135 研究表明，母乳喂养的婴儿与配方奶喂养的婴儿相比，氟摄入量、运动量和保留量较低。137 然而在美国，只有约56％的婴儿在6个月时进行母乳喂养，到36个月时这一比例下降到12％。138 因此，数百万婴儿在食用混合了氟化水的配方奶粉后，氟摄入量超过了根据其体重低、体型小和发育中身体状况所确定的最佳摄入量。2006 年国家研究委员会 (NRC) 氟化物毒性小组成员、加拿大牙科研究协会前主席 Hardy Limeback 博士、牙科博士阐述道：“新生儿的大脑尚未发育，应避免接触氟化物（一种疑似神经毒素）。”139
研究表明，儿童接触氟化物会遭受最大的负面影响，使他们成为最脆弱的潜在亚群。这是因为他们的身体和大脑仍在发育。产前接触氟化物的风险更大。有证据表明，氟化物存在于母体血浆和尿液、胎盘、羊水和胎儿中（综述）。140 在一项研究中，研究人员测量了两组之前发表的大型母子队列中孕期尿液样本中的母体尿氟浓度。这些早期研究受到了氟化支持者的批评。其中一项研究被称为 ELEMENT（墨西哥早期环境毒物暴露）队列141 另一个是 MIREC（母婴环境化学物质研究）队列。100 两项研究均发现，母亲尿液氟含量越高，其后代智商 (IQ) 越低。在综合研究中，观察到了类似的效果：一组儿童在 4 岁时接受智商评估，另一组儿童在 12 岁时接受智商评估。总体而言，母亲尿液氟含量越高，其智商得分越低。142。2024 年，这项研究又增加了第三个队列，母子总数达到 1500 对以上。对 3 个队列的联合分析显示，尿氟与智商之间存在显著关联。143 产生影响的基准浓度为 0.45 毫克/升，说明育龄妇女需要预防氟中毒。2019 年 NTP 报告评估了氟对神经认知的影响，这些研究均被评为偏倚风险低、实施良好且包含适当混杂因素的研究。63 据氟化物行动网络称，78 项研究中有 87 项报告称，接触氟化物会导致儿童智商下降。144
第 7.4 节：通过水和食物接触
一般认为，氟化水是美国人摄入氟化物的主要来源。公共卫生服务部估计，生活在水中氟含量为 1.0 毫克/升的地区的成年人，其氟化物平均膳食摄入量为 0.02-0.048 毫克/千克/天，儿童为 0.03 至 0.06 毫克/千克/天。36 此外，疾病预防控制中心还分享了研究报告，报告称水和加工饮料可占人体氟化物摄入量的 75%。22,145
美国国家研究委员会 (NRC) 2006 年关于氟化物的报告也得出了类似的结论。作者估计了与杀虫剂/空气、食物和牙膏相比，水在总氟化物暴露中所占的比例，并指出：“假设所有饮用水源（自来水和非自来水）的氟化物浓度相同，并使用 EPA 默认饮用水摄入率，则饮用水在 67 毫克/升时贡献率为 92-1%，在 80 毫克/升时贡献率为 96-2%，在 89 毫克/升时贡献率为 98-4%”。17 NRC 估计，对于需水量较高的人群，如运动员、户外工作者和糖尿病患者，其氟化水摄入量较高。19
饮用含氟自来水并不是从水中获取氟的唯一来源。含氟水还用于种植农作物、饲养牲畜、准备食物和洗澡。它还用于制作加工食品、谷物和饮料。据记录，婴儿配方奶粉和商业饮料（如果汁和软饮料）中的氟含量高得令人不安。19,146 酒精饮料，尤其是葡萄酒和啤酒中也记录到大量的氟化物。147,148
在含氟地区，家养宠物和牲畜也面临氟化物暴露超标的风险。它们不仅通过含氟水接触氟化物，还经常食用含高浓度氟化物的加工肉类。大部分未随尿液排出的氟化物被隔离在骨头中，而加工肉类经过机械去骨处理，肉中会残留皮和骨头颗粒，从而增加氟化物含量。17
2006 年 NRC 报告中提供的暴露估计表明，食物中的氟化物一直是仅次于水的第二大氟化物来源。17 使用含氟农药和肥料以及在食物制备过程中，食物中的氟化物含量会显著增加。17 在葡萄和葡萄制品中记录到明显的氟化物含量。17 据报道，由于牲畜食用了含氟的水、饲料和土壤，牛奶中的氟含量也很高。146 以及加工肉类（即鸡肉饼），可能是由于机械去骨。17
第 7.5 节：接触化肥、杀虫剂和其他工业排放物
磷肥和某些类型的杀虫剂含有氟化物，这些来源构成了总氟化物摄入量的一部分。氟化物摄入量因具体产品和个人接触情况而异，但在 2006 年 NRC 报告中，对两种杀虫剂的饮食氟化物接触水平的检查发现，对于所有人口亚群，当自来水中的氟化物含量为 4 毫克/升时，杀虫剂和空气中的氟化物的贡献在 10% 到 1% 之间，当自来水中的氟化物含量为 3 毫克/升时，贡献在 7-2% 之间，当自来水中的氟化物含量为 1 毫克/升时，贡献在 5-4% 之间”。17
此外，工业源氟化物排放也污染了环境，这些排放同样影响了周围的水、土壤、空气、食物和人类。工业氟化物排放来自电力设施和其他工业的煤炭燃烧。17 炼油厂和金属矿石冶炼厂也会产生排放，149 铝生产厂，磷肥厂，化学生产设施，钢厂，镁厂以及砖和结构粘土制造商，17 以及铜和镍生产商、磷酸盐矿石加工商、玻璃制造商和陶瓷制造商。150 人们担心这些工业活动中的氟化物暴露，尤其是当与其他暴露源相结合时，表明有必要采取更严格的工业安全措施，以减少氟化物向环境中的不道德排放。151
第 7.6 节：家庭使用的牙科产品的暴露
美国食品药品管理局（FDA）“要求”牙膏标签上使用特定措辞，包括对儿童的严格警告。75 然而，尽管有这些标签和使用说明，研究表明牙膏对儿童每日氟化物摄入量有显著影响。146 2019年38月，美国疾病控制与预防中心发布报告，其中一项研究统计数据显示，超过3%的6-0.25岁儿童报告每天使用半量或整量牙膏，超过了目前建议的用量（不超过豌豆大小（XNUMX克）），使他们面临每日氟摄入量超过建议水平的危险。152 人们可能会猜测，超量服用的儿童和成人只是对他们反复接触的广告做出反应。家庭使用的牙科产品中的氟化物暴露同样会增加总体暴露水平。这些水平非常高，并且发生率因人而异，这取决于使用频率和使用量以及个人反应。它们不仅因所用产品的类型而异，还因所用产品的具体品牌而异。更复杂的是，这些产品含有不同类型的氟化物，普通消费者不知道标签上列出的类型和浓度意味着什么。此外，对这些产品进行的大部分研究都涉及儿童，甚至 CDC 也解释说，缺乏涉及成人接触含氟牙膏、漱口水和其他产品的研究。22
牙膏中添加的氟化物可以是氟化钠 (NaF)、氟磷酸钠 (Na2FPO3）、氟化亚锡（氟化锡，SnF2)或多种胺。153 家庭使用的牙膏中氟含量一般为 850 至 1,500 ppm，75 而牙科诊所清洁时使用的预防性牙膏通常含有 4,000 至 20,000 ppm 的氟化物。22 据悉，使用含氟牙膏刷牙可使唾液中的氟化物浓度提高 100 至 1,000 倍，效果可持续一至两小时。22,154
Basch 等人在 2014 年研究了营销策略和 图6
儿童牙膏上的警告标签结果令人担忧。在 26 种面向儿童销售的牙膏中，50% 的牙膏上印有诱人的食物图片（例如草莓、西瓜片等），而 92.3% 的牙膏上写着有味道（例如浆果、泡泡水果等）。与使用豌豆大小的量（85% 的牙膏包装背面以小字体显示）的建议直接相反，26.9% 的广告展示了一把装满牙膏的牙刷。155 成人牙膏也采用类似的方式营销。
一些研究甚至表明，吞咽牙膏会导致儿童摄入比日常饮用水更高的氟化物摄入量。一项研究表明，儿童摄入的牙膏占氟化物总摄入量的 74%，在氟化地区占 87%。156 鉴于儿童通过牙膏和其他来源摄入的氟化物水平很高，科学家们对美国市政供水中是否需要继续添加氟化物提出了质疑。146
漱口水（和漱口水）也会影响氟化物的总暴露水平。漱口水可能含有氟化钠 (NaF)、氟磷酸盐 (APF)、氟化亚锡 (SnF2)、氟磷酸钠 (SMFP)、氟化胺 (AmF) 或氟化铵 (NH4F)。157 0.05%氟化钠漱口水溶液含有225 ppm的氟化物。158 与牙膏一样，意外吞下这种牙科产品会导致氟化物的摄入量进一步升高。
含氟牙线是另一种导致氟暴露量增加的产品。据报道，添加氟化物的牙线每米含氟量为 0.15 毫克，会将氟化物释放到牙釉质中159 其含量高于漱口水。160 有记录显示，使用牙线后至少 30 分钟内唾液中的氟含量会升高，23 但与其他非处方牙科产品一样，各种因素都会影响氟化物的释放。一项研究表明，唾液（流速和体积）、个体内和个体间情况以及产品之间的差异会影响牙线、含氟牙签和牙间刷中氟化物的释放。25 此外，牙线中可能含有全氟化合物形式的氟化物，5.81 纳克/克液体已被确定为牙线和牙菌斑去除剂中全氟羧酸 (PFCA) 的最大浓度。161
许多消费者每天都会同时使用牙膏、漱口水和牙线，因此，在考虑个人的氟化物总摄入量时，这些多种氟化物暴露途径尤其重要。除了这些非处方牙科产品外，牙科诊所就诊期间使用的许多材料也会导致数百万消费者的氟化物暴露水平更高。
第 7.7 节：牙科诊所使用的牙科产品的暴露
在科学文献中，试图量化牙科诊所实施的程序和产品中氟化物的释放量作为氟化物总摄入量估计的一部分存在重大空白。部分原因可能是研究人员在评估牙科诊所来源的暴露水平时发现，无法确定这些产品的任何平均释放率。
这种情况的一个典型例子是使用牙科“修复”材料，用于填充蛀牙。许多填充材料都含有氟化物，包括 所有 玻璃离聚物水泥， 所有 树脂改性的玻璃离聚物水泥， 所有 giomers， 所有 多元酸改性的复合材料（共聚物）， 某些类型的 复合材料，以及 某些类型的 牙科用汞合金。27 含氟玻璃离子水门汀、树脂改性玻璃离子水门汀以及聚酸改性复合树脂（复合体）水门汀也用于正畸带水门汀。28
玻璃离子和树脂改性玻璃离子会“初始爆发”地释放氟化物，然后长期释放较低浓度的氟化物。27 长期发射也发生在玻璃体和复合体以及含氟复合材料和汞合金中。27 然而，已知复合材料和汞合金填充材料释放的氟化物含量比基于玻璃离子的材料低得多。162 为了更全面地了解这些释放，一项研究表明，玻璃离子水门汀释放的氟化物浓度在 2 分钟后约为 3-15 ppm，3 分钟后约为 5-45 ppm，15 小时内约为 21-2 ppm，在前 12 天内每毫升玻璃离子水门汀释放的氟化物总量为 100-XNUMX 毫克。163 更复杂的是，这些牙科材料旨在“补充”其氟化物释放能力，从而增加氟化物的释放量。氟化物释放量的增加是因为这些材料被构造成可以重新填充的氟化物储存器。因此，通过使用另一种含氟产品，例如凝胶、清漆或漱口水，材料可以保留更多的氟化物，然后随着时间的推移释放出来。玻璃离子聚合物和复合聚合物因其补充效果而最为人所知，但许多变量会影响这种机制，例如材料的成分和年龄，162 除了充电频率和充电所用的剂型之外。164,165
尽管影响牙科器械氟化物释放率的因素很多，但人们一直在尝试建立这些产品的氟化物释放曲线。Vermeersch 及其同事研究了 16 种牙科产品（包括玻璃离子聚合物和树脂复合材料）中的氟化物释放情况。他们发现，氟化物释放在放置后的前 24 小时内最高。他们进一步发现，除非比较同一制造商的产品，否则无法区分不同材料类型的氟化物释放情况。166
牙科诊所使用的其他材料在氟化物浓度和释放水平方面也存在波动。目前，市场上有数十种氟化物清漆产品，使用时通常在每年两次牙科就诊时涂抹在牙齿上。这些产品的成分和输送系统不同167 因品牌而异。168 根据美国牙科协会（ADA）的数据，含氟清漆通常含有5％的氟化钠（NaF），相当于2.26％或22,600 ppm的氟离子。169 凝胶和泡沫也可在牙医诊所使用，有时甚至可在家中使用。根据 ADA 的说法，一些最常用的氟化物凝胶含有酸化磷酸氟化物 (APF)，其由 1.23% 或 12,300 ppm 氟离子组成，以及 2% 氟化钠 (NaF)，其由 0.90% 或 9,050 ppm 氟离子组成。169 涂抹凝胶之前刷牙和使用牙线会导致牙釉质中残留更高浓度的氟化物。170 ADA 指出，关于氟化物泡沫有效性的临床研究很少。169
氟化二胺银也用于牙科手术，美国使用的品牌含有 5.0-5.9% 的氟化物。86 这是一种相对较新的治疗方法，于 2014 年获得 FDA 批准用于治疗牙齿敏感，但不能用于治疗龋齿，因为龋齿属于标签外用途。86 有人担心氟化二胺银的风险，因为它可能会使牙齿永久变黑。86,171
第 7.8 节：药物暴露（包括补充剂）
据估计，约有 20-30% 的药物成分含有氟 172将其添加到药物中的一些理由已被确定，包括声称它可以提高药物的选择性，使其溶解在脂肪中，并降低药物代谢的速度，从而使其有更多时间发挥作用。90 氟用于全身麻醉剂、抗生素、抗癌和抗炎剂、精神药物等药物中，31 以及其他应用。一些最受欢迎的含氟药物包括百忧解和立普妥，173 以及氟喹诺酮类药物（环丙沙星，商品名 Cipro）、吉米沙星（商品名 Factive）、左氧氟沙星（商品名 Levaquin）、莫西沙星（商品名 Avelox）和氧氟沙星。174
氟化物行动网络 (FAN) 整理的常用处方药部分清单 包括 Advair Diskus；阿托伐他汀；Baycol；西乐葆；地塞米松；Diflucan；Flonase；Flovent；Haldol；Lipitor；Luvox；氟康唑；氟喹诺酮类抗生素，如 Cipro、Levaquin、Penetrex、Tequin、Factive、Raxar、Maxaquin、Avelox、Noroxin、Floxin、Zagam、Omniflox 和 Trovan；氟伐他汀；帕罗西汀；帕罗西汀；百忧解；Redux；Zetia。
任何类型的氟化药物都会释放元素氟，称为脱氟，这确实会发生，并可能导致氟骨症和严重的肾功能不全（评论）。31 这些以及众多其他健康风险使得研究人员得出结论：不可能负责任地预测服用氟化合物后人体会发生什么。Strunecká 等人（2004 年）在一篇综述中描述了脱氟机制以及氟药物在脆弱人群（包括新生儿、婴儿、儿童和病人）中的广泛使用，并质疑这些群体是否被用作临床研究对象。31
某些药物会产生极高的氟化物暴露水平。例如，已知含氟麻醉剂会增加血浆氟化物水平。特别是，麻醉剂七氟醚可导致每日膳食氟化物摄入量达到食物和水源摄入量的 20 倍。175
另一种处方药同样需要考虑总体氟暴露水平：这些是氟化物片剂、滴剂、含片和漱口水，通常被称为氟化物补充剂或维生素，由牙医开具。这些产品含有 0.25、0.5 或 1.0 毫克氟化物，22 并且它们并未被FDA批准为安全有效的龋齿预防产品。176
这些氟化物“补充剂”的潜在危害已得到解决。2006 年 NRC 报告显示，所有服用氟化物补充剂的 12 岁以下儿童，即使饮用的水氟含量较低，氟化物含量也会达到或超过 0.05-0.07 mg/kg/天。19 目前尚无关于 6 岁以下儿童补充氟化物副作用的数据。因此，对于幼儿来说，补充氟化物的好处/风险比尚不清楚”。177 此外，对牙膏和氟化物补充剂中氟化物的分析发现，氟化物含量极高，并得出结论，需要对口腔卫生消费品中的氟化物含量进行更严格的控制。153
第 7.9 节：全氟化合物的暴露
2012 年，饮食摄入首次被确定为 PFC 暴露的主要来源。20 并且更多的科学调查也支持了这一说法。在一项评估消费者通过 PFC 接触氟化物的研究中，研究人员发现，受污染的食物（包括饮用水）是全氟辛烷磺酸盐 (PFOS) 和全氟辛酸 (PFOA) 最常见的接触途径。21 他们得出的结论是，北美和欧洲的消费者可能会普遍且长期地摄入 PFOS 和 PFOA，剂量范围分别为每天每公斤体重 3 至 220 纳克 (ng/kg(bw)/天) 和 1 至 130 ng/kg(bw)/天。21 他们还得出结论，由于儿童体重较轻，因此吸收剂量增加。
Posner 于 2012 年探索了其他一些常见的 PFC 来源。结果表明，与其他含有 PFC 的产品相比，商用地毯护理液、家用地毯和织物护理液和泡沫、处理过的地板蜡和石材/木材密封剂的 PFC 浓度更高。161 作者还指出，消费品中 PFC 的确切成分通常是保密的，而且关于这些成分的知识“非常有限”。161
此外，美国环保署在 2016 年针对 PFSA 提出：“研究表明，接触超过一定浓度的 PFOA 和 PFOS 可能会对健康产生不利影响，包括对怀孕期间胎儿或母乳喂养婴儿的发育影响（例如，低出生体重、青春期提前、骨骼变化）、癌症（例如，睾丸癌、肾癌）、肝脏影响（例如，组织损伤）、免疫影响（例如，抗体产生和免疫力）和其他影响（例如，胆固醇变化）。178
第7.10节：氟化物与其他化学品的相互作用
虽然氟化物本身可能对健康构成威胁，但当它与其他化学物质相互作用时，可能会造成更大的损害。虽然大多数此类相互作用尚未经过测试，但我们确实知道几种危险的组合。179
氟铝暴露是由于摄入氟源和铝源而发生的。这种双重和协同暴露可能通过消费者使用水、茶、食物残渣、婴儿配方奶粉、含铝抗酸剂或药物、除臭剂、化妆品和玻璃器皿而发生。17 这些复合物在人体内充当磷酸盐类似物，干扰细胞代谢。180
牙科产品中的成分也会与氟化物发生相互作用。例如，氟化物治疗会显著增加汞合金填充物和其他牙科合金的电化学腐蚀。181 一些牙齿矫正丝和托槽在接触含氟漱口水时也会加剧腐蚀。182 值得注意的是，牙科材料的电化学腐蚀与其他不良健康影响有关，例如潜在的恶性口腔病变以及可能导致神经退行性疾病和自身免疫性疾病的局部或全身过敏（评论）。183
此外，氟化物以硅氟化物 (SiF) 的形式添加到许多供水中以对水进行氟化，氟化物会吸引锰和铅，这两种元素可能存在于某些类型的管道中。氟化物可能由于对铅的亲和力而与儿童（尤其是少数群体）的血铅水平较高有关。184,185 铅暴露会导致儿童智商显著下降，并因心血管疾病死亡。186
许多与氟化物有关的健康问题都是由于必需碘的置换造成的。正如 Iamandii 等人在 2024 年所评论的那样，一些研究表明，当碘状态低或高时，氟化物的负面影响更大（评论）。例如，一项研究在考虑碘状态的同时，考察了长期低水平氟化物暴露对甲状腺功能的影响。目的是确定尿碘状态是否会改变氟化物暴露对促甲状腺激素 (TSH) 水平的影响。尿氟化物增加与缺碘个体的 TSH 下降显着相关，使这些个体面临甲状腺活动减退的风险增加。187
有氟化物和没有氟化物的国家的蛀牙率都有所下降，这清楚地表明，水氟化物对于减少龋齿并不是必要的。73% 的美国人的饮用水是氟化的46 当其缺乏功效且缺乏使用证据时，就表明缺乏道德，这可能是由于政府与工业界的联系所致。
鉴于疗效不佳和证据不足，牙科实践的道德问题被提上议事日程。必须考虑公共卫生政策的基石，即预防原则。该政策的基本前提是建立在数百年来的医学誓言“首先，不造成伤害”之上。预防原则的现代应用得到了一项国际协议的支持：1998 年 XNUMX 月，在一次由美国、加拿大和欧洲的科学家、律师、政策制定者和环保主义者参加的国际会议上，签署了一份正式声明，被称为 预防原则 Wingspread 会议与会者认为，根据人类活动对人类和环境造成的损害的程度和严重性，需要制定新的人类活动原则。因此，他们实施了预防原则：“当一项活动对人类健康或环境造成危害时，即使某些因果关系尚未完全科学地确定，也应采取预防措施”和“在这种情况下，活动的倡导者，而不是公众，应该承担举证责任。”189
毫不奇怪，预防原则的适当应用与氟化物使用有关。一篇题为“预防原则对循证牙科意味着什么？”的文章的作者建议，需要考虑所有氟化物来源的累积暴露和人口差异，同时还指出，消费者无需饮用含氟水即可达到“最佳”氟化水平。190 此外，2014 年发表的一篇评论讨论了预防原则在氟化物使用中的应用义务，他们将这一概念更进一步提出，我们目前对龋齿的理解“削弱了氟化物在预防龋齿方面未来发挥的任何重要作用”。191
第8.1节：缺乏功效
氟化物被添加到牙膏和其他牙科产品中，据说可以减少龋齿。氟化物通过抑制变形链球菌的细菌呼吸来实现这一目的，变形链球菌会将糖和淀粉转化为粘稠的酸，从而溶解牙釉质。192 具体来说，氟化物与牙齿的矿物质成分相互作用产生氟羟基磷灰石，据说这种作用的结果是增强牙齿的再矿化并减少脱矿。然而，一些研究表明， 专题 应用（即用牙刷直接刷到牙齿上），而不是 系统的 （即饮用或通过水或其他方式摄入氟化物）会产生这种结果。17,193
无论水氟化政策如何，许多工业化国家的龋齿发病率都下降了（见图 7），并且在停止系统性水氟化的国家，龋齿发病率仍然持续下降。在这种情况下，采取预防原则是明智的做法。190 有研究表明，口腔卫生的改善、预防服务的获得以及对糖的有害影响的更多认识是蛀牙减少的原因，但蛀牙减少的原因尚未得到系统的研究。
图7：1970-2010年，氟化国家和非氟化国家的牙齿衰减趋势
缩写： DMFT、蛀牙、缺牙和补牙
其他研究也对氟化物在预防蛀牙方面的功效提出了质疑。2014 年的一项评论认为，有意摄入氟化物来预防龋齿的适度好处“被其对人类健康的已知和潜在的各种不利影响所抵消”。151 此外，2006 年国家研究委员会关于氟化物的报告中引用的大量研究表明， 系统的 氟化物暴露对牙齿的影响很小（如果有的话）。19 此外，采用严格方法进行的新研究表明，水氟化并不能减少龋齿的发展。5,6 因此，由于水中氟化物会导致氟斑牙（氟化物中毒的第一个可见迹象），应用预防原则来指导面临复杂风险时的健康保护决策似乎是适当的。190
在决定使用氟化物预防龋齿时，还需要考虑其他几个因素：首先，氟化物对人类的生长发育不是必需的， 19 这就引出了一个问题，我们为什么要把它放入人体？其次，氟化物是公认的12种已知会导致人类发育神经毒性的工业化学品之一；13 最后，美国牙科协会 (ADA) 在更新的临床建议和支持系统评价的执行摘要中呼吁对氟化物的作用机制和效果进行更多研究：
“需要对各种外用氟化物进行研究，以确定它们的作用机制和在美国当前背景氟暴露水平（即含氟水和含氟牙膏）下使用时的防龋效果，还需要研究使用氟化物来阻止或逆转龋齿进展的策略，以及外用氟化物对正在萌出的牙齿的具体影响”。167
ADA 要求开展的研究现已开展，结果表明局部应用的效果不如之前所显示的那样。一项 2023 年的前瞻性随机纵向临床试验比较了两种局部氟化物应用或安慰剂对照对预防学龄前儿童乳牙龋齿发展的效果。经过 18 个月的时间，并控制混杂变量后，三组之间的龋齿发展没有差异。194
第8.2节：缺乏证据
这份立场文件中多次提到氟化物对人体系统的影响水平不可预测。然而，必须重申，氟化物使用缺乏相关证据，因此，表 5 提供了政府、科学和其他相关机构对使用含氟产品的危险和不确定性发出的严格警告的简要列表。
表5：按产品/工艺和来源分类的氟化物警告语录
| 产品/
流程 |
行情 | 信息来源 |
| 牙科用氟化物，包括水氟化 | “人群中龋齿的患病率与牙釉质中氟化物的浓度并没有负相关关系，而较高的牙釉质氟化物浓度不一定能更有效地预防龋齿。”
“很少有研究评估成年人口中氟化物牙膏，凝胶，漱口水和清漆的有效性。” |
疾病控制与预防中心 (CDC)。Kohn WG、Maas WR、Malvitz DM、Presson SM、Shaddik KK。关于在美国使用氟化物预防和控制龋齿的建议。 发病率和死亡率周报：建议和报告. 2001 年 17 月 42 日：i-XNUMX。 |
| 饮用水中的氟化物 | “总体而言，委员会之间达成共识，即有科学证据表明，在某些情况下，氟化物会削弱骨骼并增加骨折风险。” | 国家研究委员会。 饮用水中的氟化物：对 EPA 标准的科学评价。 美国国家科学院出版社：华盛顿，
直流 2006。 |
| 饮用水中的氟化物 | “建议的饮用水中氟化物的最大污染物水平目标（MCLG）应该为零。” | Carton RJ. 2006 年美国国家研究委员会报告回顾：饮用水中的氟化物。 氟化物。 2006 Jul 1;39(3):163-72. |
| 水氟化 | “氟化物暴露与龋齿之间存在复杂的关系，并且可能由于钙的缺乏和牙釉质发育不全而增加营养不良儿童的龋齿风险……” | Peckham S、Awofeso N. 水氟化：作为公共卫生干预措施对摄入氟化物的生理影响的批判性评论。 科学世界日报。 2014 年 26 月 2014 日；XNUMX 年。 |
| 牙科产品，食物和饮用水中的氟化物 | “由于自从HHS推荐最佳氟化水平以来，使用氟化牙科产品以及使用氟化水制成的食品和饮料的消费量增加了，所以现在许多人可能暴露于预期之外的更多氟化物。” | Tiemann M.饮用水中的氟化物：氟化和调节问题的回顾。 图书馆管理处. 2013 年 5 月 XNUMX 日。国会研究服务处向国会提交的报告。 |
| 产品/
流程 |
行情 | 信息来源 |
| 儿童摄入氟化物 | “数十年来，“最佳”氟化物摄入量已被广泛接受，每公斤体重0.05至0.07毫克氟化物，但基于有限的科学证据。”
“这些发现表明，实现无龋状态可能与氟化物的摄入量无关，而氟中毒显然更多地取决于氟化物的摄入量。” |
Warren JJ、Levy SM、Broffitt B、Cavanaugh JE、Kanellis MJ、Weber‐Gasparoni K. 根据氟斑牙和龋齿结果考虑最佳氟摄入量——一项纵向研究。 公共卫生牙科杂志。 2009年XNUMX月
1;69(2):111-5. |
| 释放氟化物的牙科修复材料（即牙科填充物） | “然而，前瞻性临床研究尚未证明修复材料释放的氟是否能显著降低继发龋齿的发生率。” | Wiegand A、Buchalla W、Attin
T. 氟释放修复材料的研究进展——氟释放和吸收特性、抗菌活性以及对龋齿形成的影响。 牙科材料。 2007 Mar 31;23(3):343-62. |
| 牙科材料：氟化二胺银 | “由于氟化二胺银对美国牙科和牙科教育来说是新的，因此需要标准化的指南，协议和同意书。”
“目前尚不清楚如果在2-3年后停止治疗并需要研究，将会发生什么。” |
Horst JA、Ellenikiotis H、Milgrom PM、UCSF 银龋防治委员会。UCSF 使用氟化二胺银防治龋病的方案：原理、适应症和同意。 加州牙科协会杂志。 2016 年 44 月；1(16):XNUMX。 |
| 牙科用外用氟化物 | “专家组对于 0.5% 氟化物糊剂或凝胶对儿童恒牙和根部龋齿的益处具有较低的确定性，因为关于这些产品的家庭使用数据很少。”
“需要对以下领域特定产品的有效性和风险进行研究：自行涂抹的、处方强度的、家庭使用的氟化物凝胶、牙膏或滴剂；2% 专业使用的氟化钠凝胶；泡沫等替代输送系统；氟化物清漆和凝胶的最佳使用频率；一分钟使用 APF 凝胶；以及产品组合（家庭使用和专业使用）。” |
Weyant RJ、Tracy SL、Anselmo TT、Beltrán-Aguilar ED、Donly KJ、Frese WA、Hujoel PP、Iafolla T、Kohn W、Kumar J、Levy SM。局部氟化物预防龋齿：最新临床建议和支持系统评价的执行摘要。 美国牙科协会杂志。 2013;144(11):1279-
1291. |
| 氟化物“补充剂”（片剂） | “结果之间明显的分歧表明，氟化物片剂的疗效有限。” | Tomasin L、Pusinanti L、Zerman
N. 氟化物片在预防龋齿中的作用。文献综述。 口腔医学年鉴。 2015 年 6 月；1(1):XNUMX。 |
| 药品，医药中的氟 | “没有人能够负责任地预测出氟化化合物给药后在人体中会发生什么。” | Strunecká A、Patočka J、Connett
P. 氟在医学中的应用。 应用生物医学杂志。 2004; 2：141-50。 |
| 产品/
流程 |
行情 | 信息来源 |
| 含多氟烷基和全氟烷基物质（PFAS）的饮用水 | “饮用水中含有多氟烷基和全氟烷基物质（PFAS）污染会给消费者的发育，免疫，代谢和内分泌健康带来风险。”
“……因此，几乎三分之一的美国人口缺乏有关饮用水中PFAS暴露的信息。” |
Hu XC, Andrews DQ, Lindstrom AB, Bruton TA, Schaider LA, Grandjean P, Lohmann R, Carignan CC, Blum A, Balan SA, Higgins CP. 在美国工业场所、军事消防训练区和污水处理厂饮用水中检测出多氟烷基物质和全氟烷基物质 (PFAS)。 环境科学与技术快报.
2016 Oct 11。 |
| 职业接触氟化物和氟化物毒性 | “对有关长期吸入氟化物和氟的影响的未发表信息的审查表明，当前的职业标准提供的保护不足。” | Mullenix PJ.氟化物中毒：一个隐藏的谜题。
国际职业与环境健康杂志。 2005 Oct 1;11(4):404-14. |
| 审查暴露于氟和氟化物的安全标准 | “如果仅考虑氟化物对钙的亲和力，我们将理解氟化物对细胞，器官，腺体和组织造成损害的深远能力。” | Prystupa J. 氟——最新文献综述。NRC 和 ATSDR 根据氟和氟化物暴露安全标准进行审查。
毒理学机制和方法。 2011 Feb 1;21(2):103- 70. |
第8.3节：缺乏道德
根据疾病预防控制中心（CDC）的说法195，社区水氟化一般采用三种氟化物：
- 氟硅酸 (SiF)：一种水基溶液，也称为氢氟硅酸盐、氟硅化物、FSA 或 HFS。美国 95% 的社区供水系统使用该产品对水进行氟化。
- 氟硅酸钠：一种干添加剂，在加入水之前先溶解成溶液。
- 氟化钠： 一种干添加剂，在加入水中之前先溶解成溶液，通常用于小型水系统。
关于水氟化的一个有争议的问题是氟化物的获取方式；氟化产品是工业的副产品。例如，氟硅酸、氢氟硅酸、氟硅酸钠和氟化钠都来自磷肥制造商。196 氟化物暴露安全倡导者质疑这种工业联系是否合乎道德，以及与这些化学物质的工业联系是否掩盖了氟化物暴露造成的健康影响。
这种以营利为目的的行业参与会引起道德问题，因为他们有资金进行“最佳”的循证研究。有利益关系的各方（如化肥行业）进行的有偏见的研究往往是现有的所有研究。而且由于存在这种研究，因此很难资助、制作、发表和宣传无偏见的科学。这是因为资助一项大规模研究对联邦政府来说成本高昂，必须决定如何使用纳税人的钱。行业也有时间研究报告结果的不同方式，例如省略某些统计数据以获得更有利的结果，他们还可以进一步宣传支持其活动的任何研究方面。重要的是，他们有资源在联邦层面游说他们的事业。最后，如果独立科学家的研究结果和结论与他们的主张相反，企业实体可以而且会骚扰他们。191
人们对食品中全氟化合物 (PFC) 的存在及其对健康的影响也产生了伦理担忧。按国家/地区对现有科学信息的概述表明，美国发布的科学信息很少，尤其是与其他国家相比。197 仅发现一篇来自美国的文章；该研究表明，尽管禁止使用 PFC，但在食品中仍发现了不同程度的 PFC。198
利益冲突也渗透到了涉及有毒化学品监管的政府机构中。 “新闻周刊” 一篇题为“美国环保署在评估化学危害时是否偏袒工业界？”的文章描述了生态学家米歇尔·布恩作为美国环保署专家小组成员对某种肥料的使用及其环境影响的体验。布恩震惊地发现，美国环保署公然视而不见，无视她和其他小组成员研究的科学依据，而是只关注一篇由工业界赞助的论文。小组成员一致认为这些产品正在损害野生动物，但美国环保署却对此毫不在意。199
显然，牙科行业与氟化物的使用存在利益冲突。涉及氟化物的牙科治疗为牙科诊所赚取了利润，而向患者推行氟化物治疗则存在道德问题。
关于水氟化，有人担心氟化物添加是为了防止蛀牙，而添加到水里的其他化学物质则是为了净化和消灭病原体。Peckham 和 Awofeso (2014) 在对摄入氟化物作为公共卫生干预措施的生理影响的批判性评论中写道：“此外，社区水氟化为政策制定者提出了一些重要问题，包括未经同意的用药、剥夺个人选择权以及公共供水是否是一种合适的输送机制。”191 几乎整个西欧（98%）都没有对社区供水系统进行氟化，而该地区的政府已将消费者同意问题是不这样做的原因之一。200
因此，在美国，当自来水中添加了氟化物时，消费者唯一的选择就是购买瓶装水或昂贵的过滤器。美国环保署承认，以木炭为基础的水过滤系统不能去除氟化物，而可以去除氟化物的蒸馏和反渗透系统价格昂贵，因此普通消费者无法负担得起。129
美国的一个主要问题是，消费者不知道氟化物是他们日常使用的数百种产品中的一种成分；美国 FDA 并未要求说明氟化物是否添加到水或食物中。虽然牙膏和其他非处方牙科产品包括氟化物含量的披露和警告标签，通常以难以阅读的小字体显示，但普通人不知道这些成分或含量的含义。牙科诊所使用的材料提供的消费者意识更少，因为通常不进行知情同意，而且在许多情况下，从未向患者提及牙科材料中氟化物的存在和风险。提供有关氟化物含量的信息并未得到强制执行，并且仅在少数几个州发生。例如，美国 FDA 批准使用氟化二胺银作为龋齿预防药物，但没有提供标准化指南、协议或人类受试者同意。201
氟化物意见书作者
Jack Kall 博士，DMD，FAGD，MIAOMT，是普通牙科学院的院士和肯塔基分会的前任主席。 他是国际口腔医学和毒理学学会 (IAOMT) 的认证硕士，自 1996 年以来一直担任其董事会主席。 他还在生物监管医学研究所 (BRMI) 的顾问委员会任职。 他是功能医学研究所和美国口腔系统健康学院的成员。
MIAOMT 的 Griffin Cole 博士于 2013 年获得了国际口腔医学和毒理学学院的硕士学位，并起草了该学院的氟化手册和关于臭氧在根管治疗中使用的官方科学评论。 他是 IAOMT 的前任主席，并在董事会、指导委员会、氟化物委员会、会议委员会任职，并且是基础课程主任。
