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IAOMT 关于人类颌骨空洞的立场文件

Jawbone 病理学委员会主席：Ted Reese, DDS, MAGD, NMD, FIAOMT

卡尔·安德森，DDS，MS，NMD，FIAOMT

帕特里夏·贝鲁布，DMD，MS，CFMD，FIAOMT

杰里·鲍格（Jerry Bouquot），DDS，MSD

特蕾莎·富兰克林博士

杰克·卡尔，DMD，FAGD，MIAOMT

科迪·克里格尔，DDS，NMD，FIAOMT

苏什玛·拉武，DDS，FIAOMT

蒂芙尼·希尔兹、DMD、NMD、FIAOMT

马克·维斯涅夫斯基 (Mark Wisniewski)，DDS，FIAOMT

委员会谨向 Michael Gossweiler、DDS、MS、NMD、Miguel Stanley、DDS 和 Stuart Nunally、DDS、MS、FIAOMT、NMD 对本文的批评表示感谢。 我们还希望对 Nunnally 博士在编写 2014 年立场文件过程中做出的宝贵贡献和努力表示认可。 他的工作、勤奋和实践为这篇更新的论文提供了支柱。

IAOMT 董事会批准 2023 年 XNUMX 月

目录

介绍

创办缘起

诊断

锥形束计算机断层扫描 (CBCT)

超声

生物标志物和组织学检查

诊断目的不断变化的考虑因素

热成像

针灸经络评估

风险因素

系统和临床意义

治疗方式

替代治疗策略

结论

参考资料

附录一 IAOMT 调查 2 结果

附录二 IAOMT 调查 1 结果

附录三 图片

图1 颌骨脂肪退行性骨坏死（FDOJ）

图 2 FDOJ 中的细胞因子与健康对照相比

图 3 磨牙后 FDOJ 的手术过程

图4 FDOJ的刮宫术和相应的X光片

患者颌骨手术的电影视频片段

引言

在过去的十年中，公众和医疗保健提供者越来越意识到口腔健康和全身健康之间的联系。 例如，牙周病是糖尿病和心脏病的危险因素。 颌骨病理学与个体的整体健康和活力之间也显示出潜在的重要且日益深入的研究联系。 锥形束计算机断层扫描（CBCT）等技术先进的成像方式的使用有助于识别颌骨病理，从而提高了诊断能力和评估手术干预成功与否的能力。 科学报告、纪录片和社交媒体提高了公众对这些疾病的认识，特别是那些患有无法解释的慢性神经系统或全身性疾病且对传统医疗或牙科干预措施无效的个体。

国际口腔医学和毒理学学会 (IAOMT) 的信念是，科学应该成为选择和使用所有诊断和治疗方式的基础。 正是考虑到这一优先事项，我们 1) 向 2014 年 IAOMT 下颌骨骨坏死立场文件提供此更新，2) 根据组织学观察，提出该疾病的更科学和医学上更准确的名称，特别是慢性缺血性髓质病下颌骨 (CIMDJ)。 CIMDJ 描述了一种骨病，其特征是松质骨细胞成分死亡，继发于血液供应中断。 纵观其历史，我们所说的 CIMDJ 曾被使用过多种名称和缩写词，表 1 中列出了这些名称和缩写词，下面将对此进行简要讨论。

本学院和论文的目标和意图是为患者和临床医生提供科学、研究和临床观察，以便在考虑这些 CIMDJ 病变（通常称为颌骨空洞）时做出明智的决定。 这篇 2023 年的论文是临床医生、研究人员和著名颌骨病理学家 Jerry Bouquot 博士在审阅了 270 多篇文章后共同撰写的。

历史

没有其他骨头比颌骨更容易遭受创伤和感染。 对与颌骨空化（即 CIMDJ）主题相关的文献的回顾表明，自 1860 年代以来，这种病症就已被诊断、治疗和研究。 1867 年，HR Noel 博士做了题为“ 龋齿与骨坏死讲座 1901 年，William C. Barrett 在他的教科书《口腔病理学与实践：供牙科学院学生使用的教科书和牙科从业者手册》中详细讨论了颌骨空洞。 GV Black 通常被称为现代牙科之父，他在 1915 年的教科书《特殊牙科病理学》中包含了一个章节，描述了他所描述的颌骨骨坏死 (JON) 的“通常表现和治疗”。

直到 1970 世纪 1992 年代，有关颌骨空化的研究似乎才停止，当时其他人开始研究该主题，使用各种名称和标签，并在现代口腔病理学教科书中发布有关它的信息。 例如，135年，Bouquot等人观察到患有慢性和严重面部疼痛的患者（N=38）存在骨内炎症，并创造了术语“神经痛诱发的空洞性骨坏死”，或NICO。 尽管 Bouquot 等人没有评论该疾病的病因，但他们得出的结论是，病变很可能诱发了具有独特局部特征的慢性面部神经痛：骨内腔形成和长期骨坏死且愈合程度极低。 Ratner等人在一项针对三叉神经痛（N=33）和面部神经痛（N=1）患者的临床研究中也发现，几乎所有患者的牙槽骨和颌骨都有空洞。 这些蛀牙的直径有时超过 XNUMX 厘米，位于之前拔牙的位置，通常无法通过 X 射线检测到。

文献中还存在我们称之为 CIMDJ 的各种其他术语。 表 1 列出了这些内容并在此进行了简要讨论。 Adams 等人在 2014 年的立场文件中创造了慢性纤维化骨髓炎 (CFO) 一词。 该立场文件是由口腔医学、牙髓学、口腔病理学、神经病学、风湿病学、耳鼻喉科、牙周病学、精神病学、口腔颌面放射学、麻醉、普通牙科、内科和疼痛管理等领域的多学科从业者组成的联盟的结果。 该小组的重点是提供一个跨学科平台来治疗与头、颈和面部相关的疾病。 通过该小组的集体努力、广泛的文献检索和患者访谈，出现了一种独特的临床模式，他们将其称为 CFO。 他们指出，由于这种疾病与其他全身性疾病共存，因此常常未被诊断出来。 该小组指出了该疾病与全身健康问题之间的潜在联系，以及需要一组医生正确诊断和治疗患者。

在儿童中也观察到颌骨空洞病变。 2013年，Obel等人描述了儿童病变，并创造了青少年下颌慢性骨髓炎（JMCO）这一术语。 该小组建议可以使用静脉注射 (IV) 双磷酸盐作为这些儿童的治疗方法。 2016 年，Padwa 等人发表了一项研究，描述了儿科患者颌骨中的局灶性无菌炎性骨炎。 他们将病变标记为小儿慢性非细菌性骨髓炎（CNO）。

自 2010 年以来，颌骨空洞病变方面发表最广泛的作者和研究员 Johann Lechner 博士和其他人一直在研究这些病变与细胞因子产生的关系，特别是炎症细胞因子 RANTES（也称为 CCL5）。 Lechner 博士使用了各种术语来描述这些病变，其中包括前面提到的 NICO，还包括颌骨无菌性缺血性骨坏死 (AIOJ) 和颌骨脂肪退行性骨坏死 (FDOJ)。 他的描述/标签基于临床或术中观察到的物理外观和/或宏观病理状况。

现在需要澄清另一种最近发现的颌骨病变，它与本文的主题不同，但可能会让那些研究空洞病变的人感到困惑。 这些是由于使用药物而引起的下颌骨损伤。 病变的最佳特征是血液供应丧失以及随后无法控制的骨隔离。 Ruggiero 等人在一份立场文件中将这些病变称为口腔溃疡伴骨隔离 (OUBS) 美国口腔颌面外科医师协会 (AAOMS) 以及 Palla 等人的系统评价。 由于这个问题与使用一种或多种药物有关，IAOMT 认为这种类型的病变最好描述为药物相关性颌骨坏死 (MRONJ)。 本文不讨论 MRONJ，因为它的病因和治疗方法与我们所说的 CIMDJ 不同，并且之前已被广泛研究。

诊断

许多牙科医生越来越普遍地使用锥形束计算机断层扫描 (CBCT) 射线照片，导致对髓内空洞（我们称之为 CIMDJ）的观察有所增加，而这些空洞以前被忽视，因此被忽视。 既然这些病变和异常现象更容易识别，牙科专业人士就有责任诊断疾病并提供治疗建议和护理。

认识和认同CIMDJ的存在是理解它的起点。 尽管有许多与病理学相关的名称和缩写，但颌骨髓质部分中坏死骨或垂死骨的存在已得到充分证实。

在手术过程中观察时，这些骨缺损会以多种方式出现。 一些医生报告说，超过 75% 的病变完全中空或充满柔软、灰棕色和脱矿/肉芽肿组织，通常在缺陷区域发现周围正常骨解剖结构的黄色油性物质（油囊肿）。 其他人报告说，存在具有不同覆盖皮质骨密度的空穴，这些空穴在打开时似乎具有黑色、棕色或灰色纤维状丝状材料的衬里。 还有一些人报告了严重的变化，被不同地描述为“坚韧”、“像锯末”、“空洞”和“干燥”，空腔壁偶尔出现硬化、牙齿般的硬度。 经过组织学检查，这些病变看起来与身体其他骨骼中发生的坏死相似，但在组织学上与骨髓炎不同（见图1）。 说明 CIMDJ 疾病的其他图像（其中一些本质上是图形）包含在本文件末尾的附录 III 中。

图1 从尸体上拍摄的 CIMDJ 图像

与其他医疗保健从业者一样，牙医使用有组织的流程，利用各种方法和方式来诊断空洞病变。 这些可能包括进行体检，包括记录健康史、评估症状、获取体液进行实验室测试以及获取组织样本进行活检和微生物测试（即测试是否存在病原体）。 也经常使用 CBCT 等成像技术。 对于患有并不总是遵循某种模式或不符合症状复合体的典型顺序的复杂疾病的患者，诊断过程可能需要更详细的分析，这最初可能只会导致鉴别诊断。 下面提供了其中几种诊断方式的简要描述。

锥形束计算机断层扫描 (CBCT)

Ratner 及其同事早在 1979 年就描述了诊断技术，利用手指触诊和压力、诊断性局部麻醉注射、考虑病史和辐射疼痛的位置，可用于诊断颌骨空洞。 然而，虽然其中一些病变会引起疼痛、肿胀、发红甚至发烧，但另一些则不会。 因此，通常需要更客观的测量，例如成像。

在牙科常用的标准二维（2-D，例如根尖周和全景）射线照相胶片上通常无法检测到空穴。 Ratner 及其同事表明，40% 或更多的骨骼需要进行更改才能显示变化，这一点得到了后来的工作的支持，如图 2 所示。这与导致叠加的 2-D 成像的固有局限性有关解剖结构，掩盖感兴趣的区域。 在缺陷或病理的情况下，特别是在下颌骨中，致密皮质骨对底层结构的掩蔽效应可能是显着的。 因此，需要技术先进的成像技术，例如 CBCT、Tech 99 扫描、磁共振成像 (MRI) 或经肺泡超声检查 (CaviTAU™®)。

在可用的各种成像技术中，CBCT 是牙医在诊断或治疗空洞时使用最广泛的诊断工具，因此我们将深入讨论该技术。 CBCT 技术的基石是能够在 3 个维度（额叶、矢状、冠状）观察感兴趣的病变。 CBCT 已被证明是一种可靠且准确的识别和估计颌骨内骨缺损的大小和范围的方法，与 2-D X 射线相比，其失真度和放大倍率较小。

图2 图片说明：左侧显示的是从尸体上采集的颌骨的二维射线照片

健康。 图右侧是相同颌骨的照片，显示明显的坏死空洞。

图改编自 Bouquot，2014 年。

临床研究表明，CBCT 图像还有助于确定病变的内容（充满液体、肉芽肿、实性等），可能有助于区分炎症病变、牙源性或非牙源性肿瘤、囊肿和其他良性或恶性病变。

最近开发的软件专门与不同类型的 CBCT 设备集成，利用 Hounsfield 单位 (HU)，可以对骨密度进行标准化评估。 HU 代表根据校准灰度等级的身体组织的相对密度，基于空气 (-1000 HU)、水 (0 HU) 和骨密度 (+1000 HU) 的值。 图 3 描绘了现代 CBCT 图像的不同视图。

总而言之，CBCT 已被证明在诊断和治疗颌骨空洞方面非常有用：

1. 确定病变的大小、范围和 3D 位置；
2. 确定病变与附近其他重要解剖结构的接近程度，例如

下牙槽神经、上颌窦或邻近牙根；

1. 确定治疗方法：手术与非手术； 和
2. 提供后续图像以确定愈合程度和可能的需求

重新治疗病变。

图3 由于改进的软件技术，CBCT 图像的清晰度得到提高，减少了牙种植体和金属修复体可能在图像中造成的伪影和“噪音”。 这使得牙医和患者能够更容易地看到病变部位。 上图是 CBCT 的全景图，显示颌骨骨坏死患者左（#17）和右（#32）空洞病变的位置和范围。 左下面板是每个站点的矢状视图。 右下图是位点 #3 的 17D 渲染，显示了覆盖髓质空化的皮质孔隙。 由里斯博士提供。

超声

我们还在此简要提及一种超声波设备 CaviTAU™®，该设备已开发出来并正在欧洲部分地区使用，专门用于检测提示颌骨空化的上颌骨和下颌骨的低骨密度区域。 这种经肺泡超声检查 (TAU-n) 设备在检测下颌骨髓缺陷方面与 CBCT 可能相当，并且具有使患者暴露于低得多的辐射水平的额外好处。 该设备目前在美国尚未上市，但正在接受美国食品和药物管理局的审查，很可能成为北美用于治疗 CIMJD 的主要诊断工具。

生物标志物和组织学检查

由于颌骨空洞的炎症性质，Lechner 和 Baehr 于 2017 年研究了选定的细胞因子与该疾病之间的可能关系。 一种特别令人感兴趣的细胞因子“在正常 T 细胞表达和分泌的激活时受到调节”(RANTES)。 这种细胞因子以及成纤维细胞生长因子 (FGF)-2 在空洞病变和 CIMDJ 患者中表达量较高。 Lechner 博士提供的图 4 将空化患者（红条，左）的 RANTES 水平与健康对照组（蓝条）的水平进行了比较，显示患有该疾病的患者的 RANTES 水平高出 25 倍以上。 Lechner 等人使用两种方法来测量细胞因子水平。 一种是系统地测量血液中细胞因子的水平（诊断解决方案实验室，美国.)。 第二种方法是在口腔病理学家进行评估时直接从患病部位进行活检。 不幸的是，目前局部组织采样需要复杂的处理和运输，这在非研究设施中尚未实现，但它提供了深刻的相关性。

图4 31 个 FDOJ 病例和 19 个正常颌骨样本中的 RANTES 分布，与两组相应区域的 X 射线密度参考进行比较。 缩写： RANTES，激活后调节，正常 T 细胞表达和分泌趋化因子（CC 基序）配体 5； XrDn，X射线密度； FDOJ，颌骨脂肪退行性骨坏死； n，数量； 控制，控制。 图由 Lechner 博士提供。 许可证号码： CC BY-NC 3.0

诊断目的不断变化的考虑因素

颌骨空化的存在已在临床上得到充分证实。 然而，明确的诊断和最佳实践治疗参数需要进一步研究。 考虑到这一点，有必要简要提及一些从业者正在使用的一些有趣且具有潜在价值的技术。

热成像

人们认识到，额外的生理评估将是一种有价值的筛查和诊断工具。 一些从业者使用的一种这样的工具是热成像。 通过测量头部和颈部表面的热差可以看到全身炎症活动。 热成像安全、快速，可能具有与 CBCT 类似的诊断价值。 一个显着的缺点是它缺乏定义，使得很难辨别病变的边缘或范围。

针灸经络评估

一些从业者正在利用针灸经络评估 (AMA) 来观察病变的能量概况，以确定其对其相应能量经络的影响。 这种类型的评估基于 Voll 电针疗法 (EAV)。 这项技术基于古代中医和针灸原理，已在美国开发并教授。 针灸已被用来减轻疼痛和促进愈合。 它基于体内特定能量路径的能量流（即气）的平衡。 这些路径或经络将特定的器官、组织、肌肉和骨骼相互连接。 针灸利用经络上非常特定的穴位来影响该经络上所有身体元素的健康和活力。 这项技术已被用来揭示颌骨疾病，当这种疾病得到解决后，还可以治疗看似不相关的疾病，例如关节炎或慢性疲劳综合症。 该技术有助于进一步调查（即，需要记录结果并获取和传播纵向数据）。

风险因素

有许多个体因素会增加颌骨空洞发生的风险，但通常风险是多因素的。 个人面临的风险可以是外部影响，例如环境因素，也可以是内部影响，例如免疫功能不佳。 表 2 和表 3 列出了外部和内部风险因素。

请注意，表 2“内部风险因素”不包括遗传倾向。 虽然遗传差异被认为发挥了作用， 没有单个基因变异甚至基因组合被证明被确定为风险因素，但是遗传影响很可能 。 2019年进行的系统文献综述显示，已鉴定出许多单核苷酸多态性，但研究之间没有重复。 作者得出的结论是，考虑到与空化现象呈正相关的基因的多样性以及研究缺乏可重复性，遗传因素所起的作用似乎是中等且异质的。 然而，可能需要针对特定​​人群来识别遗传差异。 事实上，正如已经证明的那样，缺血性骨损伤最常见和基本的病理生理机制之一是高凝状态引起的过度凝血，这通常具有遗传基础，如 Bouquot 和 Lamarche (1999) 所描述的。 Bouquot 博士提供的表 4 列出了涉及高凝的疾病状态，接下来的 3 段概述了 Bouquot 博士在担任颌面教育和研究中心研究主任时提出的一些发现。

在颌骨空洞中，有明显的缺血性骨坏死的证据，这是一种骨髓疾病，其中骨骼由于氧气和营养缺乏而坏死。 如前所述，许多因素可以相互作用产生空穴，并且高达 80% 的患者都存在血管中过度产生血栓的问题（通常是遗传性的）。 这种疾病通常不会在常规血液检查中被发现。 骨骼特别容易受到高凝问题的影响，并会出现严重扩张的血管。 内部压力增加，通常是痛苦的； 气血瘀滞； 甚至梗塞。 这种高凝问题可能由早年（小于 55 岁）的中风和心脏病家族史、髋关节置换或“关节炎”（尤其是在早年）、骨坏死（尤其是在早年）、深部静脉血栓、肺栓塞（肺部血栓）、视网膜静脉血栓（眼睛视网膜血栓）和反复流产。 这种疾病导致颌骨有两个具体问题：2）一旦受损，患病的骨骼就很难承受牙齿和牙龈细菌的低度感染；1） 2) 牙医在牙科治疗过程中使用局部麻醉剂导致血流减少，骨头可能无法恢复。 图5提供了血管内血栓的显微镜视图。

表4 涉及高凝状态的疾病状态。 五分之四的颌骨空洞患者患有其中一种凝血

因素问题。

无论过度凝结的根本原因是什么，骨骼都会形成纤维骨髓（纤维可以生活在营养匮乏的区域）、油腻、死亡的脂肪骨髓（“湿腐”）、非常干燥、有时呈皮革状的骨髓（“干腐”） ），或完全中空的骨髓空间（“空化”）。

任何骨骼都可能受到影响，但最常累及臀部、膝盖和下巴。 疼痛通常很严重，但大约有 1/3^rd 的患者不会感到疼痛。 身体无法从这种疾病中自我治愈，2/3^RDS 许多病例需要手术切除受损的骨髓，通常是用刮匙刮除。 手术将在近 3/4 内消除问题（和疼痛）^部份效果 下颌受累的患者中，虽然 40% 的患者需要重复手术（通常比第一次手术规模更小），有时需要在颌骨的其他部位进行手术，因为这种疾病经常出现“跳过”病变（即，颌骨中的多个部位）。相同或相似的骨头），其间有正常骨髓。 超过一半的髋部患者最终会在对侧髋部患病。 超过1/3^rd 颌骨患者的颌骨其他象限也会患病。 最近发现，40% 的髋部或下颌骨坏死患者对低分子量肝素 (Lovenox) 或 Coumadin 抗凝治疗有反应，可缓解疼痛并促进骨愈合。

图5 血管内血栓的显微镜观察

如果寻求一种非药物方法来降低高凝风险，可以考虑使用补充酶，例如纳豆激酶或更强大的蚓激酶，这两种酶都具有纤溶和抗凝特性。 此外，应排除与凝血功能障碍相关的铜缺乏状态，因为在颌骨空洞患者中观察到高凝风险增加。

系统和临床意义

颌骨空洞的存在及其相关病理包括一些特定的症状，但也常常包括一些非特定的全身症状。 因此，护理团队应充分考虑其诊断和治疗。 自 IAOMT 2014 年立场文件以来，最独特、最具突破性的认识是，空化治疗后看似无关的慢性炎症得到了解决。 无论全身性疾病是自身免疫性的还是以其他方式发生的炎症，都有显着的改善，包括癌症的改善。 与这些病变相关的复杂症状是高度个体化的，因此不能概括或容易识别。 因此，IAOMT 的观点是，当患者被诊断为颌骨空洞，伴有或不伴有局部疼痛，并且还患有以前未归因于颌骨空洞的其他全身性疾病时，患者需要进一步评估，以确定该疾病是否与以下疾病有关： ，或者是疾病的结果。 IAOMT 对其成员进行了调查，以更多地了解空腔手术后全身症状/疾病的解决情况。 结果见附录一。

在血管化不良、颌骨空洞坏死病变中产生的细胞因子的存在似乎是炎症细胞因子的焦点，使炎症的其他区域保持活跃和/或慢性。 人们希望治疗后局部下颌疼痛得到缓解或至少有所改善，但这种炎症的局灶理论（将在下面详细讨论）可以解释为什么有这么多看似“无关”的疾病与慢性炎症性疾病有关通过空化处理也可以减少。

为了支持 IAOMT 2014 年立场文件中得出的将颌骨空化与全身性疾病联系起来的结论，Lechner、von Baehr 等人最近发表的研究和临床研究表明，颌骨空化病变包含其他骨病理中未见的特定细胞因子谱。 与健康颌骨样本相比，空化病理持续显示成纤维细胞生长因子 (FGF-2)、白细胞介素 1 受体拮抗剂 (Il-1ra) 以及特别重要的 RANTES 的强烈上调。 RANTES，也称为 CCL5（cc 基序配体 5），被描述为具有强烈促炎作用的趋化细胞因子。 这些趋化因子已被证明会干扰免疫反应的几个阶段，并与各种病理状况和感染密切相关。 研究表明，RANTES 与许多全身性疾病有关，如关节炎、慢性疲劳综合症、特应性皮炎、肾炎、结肠炎、脱发、甲状腺疾病以及促进多发性硬化症和帕金森病。 此外，RANTES 已被证明会导致肿瘤生长加速。

成纤维细胞生长因子也与颌骨空洞有关。 成纤维细胞生长因子 FGF-2 及其相关受体负责许多关键功能，包括细胞增殖、存活和迁移。 它们还容易被癌细胞劫持，并在许多癌症中发挥致癌作用。 例如，FGF-2 促进前列腺癌中的肿瘤和癌症进展。 此外，FGF-2水平与结直肠癌患者的进展、转移和不良生存预后直接相关。 与无癌对照组相比，胃癌患者血清中 FGF-2 水平显着升高。 这些炎症信使与许多严重疾病有关，无论它们是炎症性的还是癌性的。 与 RANTES/CCL5 和 FGF-2 相比，IL1-ra 已被证明是一种强大的抗炎介质，有助于在一些空化病变内缺乏常见的炎症症状。

空洞病变中 RANTES 和 FGF-2 水平过高，已与肌萎缩侧索硬化症 (ALS)、多发性硬化症 (MS)、类风湿性关节炎和乳腺癌等其他全身性疾病中观察到的水平进行了比较和联系。 事实上，在 ALS 和 MS 患者的颌骨空化中检测到的这些信使的水平高于其血清和脑脊液中的水平。 Lechner 和 von Baehr 目前的研究表明，乳腺癌患者颌骨骨坏死病变中的 RANTES 增加了 26 倍。 Lechner 及其同事认为，空化产生的 RANTES 可能会促进乳腺癌的发生和进展。

如前所述，有许多无症状的颌骨空洞病例。 在这些情况下，在空化样品的病理组织学发现中并未发现急性促炎细胞因子（例如 TNF-α 和 IL-6）数量增加。 在这些患者中，这些促炎细胞因子的缺乏与高水平的抗炎细胞因子白细胞介素1受体拮抗剂(Il-1ra)有关。 合理的结论是，与颌骨空洞相关的急性炎症受到高水平 RANTES/FGF-2 的控制。 因此，为了做出诊断，Lechner 和 von Baehr 建议不要强调炎症的存在，而是考虑信号通路，主要是通过 RANTES/FGF-2 的过度表达。 空化患者中 RANTES/FGF-2 水平较高，表明这些病变可能对其他器官产生相似且相互加强的致病信号通路。 免疫系统响应危险信号而被激活，这些信号会引发各种先天分子途径，最终导致炎症细胞因子的产生并可能激活适应性免疫系统。 这支持了这样的观点和理论，即颌骨空化可能是通过 RANTES/FGF-2 产生而导致慢性炎症性疾病的根本原因，并进一步解释了为什么患者在颌骨病变中并不总是看到或感觉到急性炎症症状他们自己。 因此，颌骨空化和这些相关信使代表了炎症性疾病的一个综合方面，并作为该疾病的潜在病因。 消除空化可能是逆转炎症性疾病的关键。 5 名乳腺癌患者手术干预后血清 RANTES 水平降低的观察结果支持了这一点（见表 5）。 对 RANTES/CCL5 水平的进一步研究和测试可能有助于深入了解这种关系。 令人鼓舞的观察结果是许多颌骨空洞患者的生活质量得到改善，无论是手术部位的缓解还是其他部位慢性炎症或疾病的减轻。

表5

5 名因颌骨脂肪退行性骨坏死 (FDOJ) 接受手术的乳腺癌患者血清中 RANTES/CCL5 降低（红色）。 表格改编自

Lechner 等，2021。颌骨空化表达 RANTES/CCL5：将颌骨中的无声炎症与乳腺癌认识论联系起来的案例研究。” 乳腺癌：目标和治疗.

治疗方式

由于关于空洞病变治疗的文献很少，IAOMT 对其成员进行了调查，以收集有关朝着“护理标准”发展的趋势和治疗方法的信息。 附录二简要讨论了调查结果。

一旦确定了病变的位置和大小，就需要采取治疗方式。 IAOMT 认为，在人体内留下“死骨头”通常是不可接受的。 这是基于数据表明颌骨空化可能是全身细胞因子和内毒素的聚集地，从而开始降低患者整体健康状况的过程。

在理想情况下，应进行活检以确认任何颌骨病理的诊断并排除其他疾病状态。 然后，需要进行治疗以去除或消除所涉及的病理并刺激正常、重要的骨骼的再生。 目前，在同行评审的文献中，包括切除受影响的非生命骨在内的手术疗法似乎是颌骨空洞的首选治疗方法。 治疗确实涉及使用局部麻醉剂，这是一个重要的考虑因素。 以前认为，对于可能已经患有与其疾病状态相关的血流受损的患者，应避免使用含有肾上腺素的麻醉剂，这种麻醉剂具有血管收缩特性。 然而，在一系列分子研究中，成骨细胞分化随着肾上腺素的使用而增加。 因此，临床医生必须根据具体情况确定是否使用肾上腺素，如果使用，应使用多少剂量才能获得最佳效果。

在手术剥皮和彻底刮除病变并用无菌生理盐水冲洗后，通过将富含血小板的纤维蛋白（PRF）移植物放入骨空隙中来增强愈合。 在外科手术中使用富含血小板的纤维蛋白浓缩物不仅从凝血的角度来看是有益的，而且从手术后长达十四天内释放生长因子的角度来看也是有益的。 在使用 PRF 移植物和其他辅助治疗之前，高达 40% 的病例术后颌骨骨坏死病变会复发。

仔细阅读表 2 中概述的外部风险因素强烈表明，通过适当的手术技术和医生/患者互动可以避免不利的结果，特别是在易感人群中。 建议考虑采用无创技术，尽量减少或预防牙周病和其他牙科疾病，并选择能够实现最佳治疗效果的设备。 向患者提供全面的术前和术后指导，包括与吸烟相关的风险，有助于最大限度地减少负面结果。

请记住表 2 和表 3 中列出的广泛潜在风险因素，建议咨询患者的延伸护理团队，以正确确定可能导致颌骨空洞形成的任何可能的隐藏风险因素。 例如，治疗颌骨空洞时，一个重要的考虑因素是个体是否正在服用抗抑郁药，特别是选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）。 SSRIs 与骨量密度降低和骨折率增加有关。 SSRI 氟西汀（百忧解）直接抑制成骨细胞分化和矿化。 至少有两项独立研究将 SSRI 用户与对照组进行比较，结果表明 SRRI 使用与较差的全景形态测量指数相关。

预处理也可能有助于成功的治疗结果。 这涉及通过为身体提供足够水平的适当营养物质来创造有利于愈合的组织环境，从而通过优化体内稳态来改善生物地形。 预处理策略并不总是可行的，也不是患者可以接受的，但对于那些已知易感性的患者（例如具有遗传倾向、愈合障碍或健康状况不佳的患者）来说更为重要。 在这种情况下，至关重要的是进行这种优化以最大限度地降低氧化应激水平，氧化应激不仅会刺激疾病进程，还会干扰所需的愈合。

理想情况下，应在治疗颌骨空洞之前完成减少身体上的任何有毒负荷，例如牙科汞合金填充物中的氟化物和/或汞。 汞可以取代线粒体电子传递链中的铁。 这会导致过量的游离铁（二价铁或 Fe++），产生破坏性的活性氧 (ROS)，也称为自由基，从而导致氧化应激。 骨组织中过量的铁还会抑制成骨细胞的正常功能，这显然会对治疗骨病产生负面影响。

治疗前还应解决其他缺陷。 当生物可利用的铜、镁和视黄醇缺乏时，体内铁的代谢和循环就会失调，从而导致过量的游离铁出现在错误的地方，从而导致更大的氧化应激和疾病风险。 更具体地说，当生物可利用的铜、镁和视黄醇水平不足时，体内的许多酶（例如铜蓝蛋白）就会变得不活跃，从而导致全身性铁失调，从而导致氧化应激和疾病风险增加。

替代治疗策略

还应评估用作主要或支持疗法的替代技术。 这些包括顺势疗法、电刺激、光疗法（例如光生物调节）和激光、医用级氧气/臭氧、高压氧、抗凝方式、Sanum 疗法、营养和保健品、红外线桑拿、静脉臭氧疗法、能量疗法等。 目前，尚未进行科学研究来证实这些替代治疗形式是可行还是无效。 应建立确保适当愈合和解毒的护理标准。 评估成功的技术应该经过测试和标准化。 应提出有助于确定治疗何时合适、何时不合适的方案或程序以供评估。

结论

研究表明，颌骨空洞的存在是一种与血流量减少相关的潜在疾病过程。 髓质血流受损会导致颌骨区域矿化不良和血管化不足，从而可能被病原体感染，从而加速细胞死亡。 空洞病变内的血流缓慢对抗生素、营养物质和免疫信使的输送提出了挑战。 缺血环境还可以藏匿和促进慢性炎症介质，这可能对全身健康产生更有害的影响。 遗传倾向、免疫功能下降、某些药物的影响、创伤和感染以及吸烟等其他因素可能会引发或加速颌骨空洞的发展。

IAOMT 与著名颌骨病理学家 Jerry Bouquot 博士一起，提出并促进从组织学和病理学角度正确识别颌骨空洞病变，即颌骨慢性缺血性髓质病 (CIMDJ)。 尽管许多名称、首字母缩略词和术语在历史上和目前都被用来表示这种疾病，但 IAOMT 坚信这是描述颌骨空洞中常见的病理和微观组织学状况的最合适术语。

尽管大多数颌骨空洞病变很难用常规放射线照片诊断，而且大多数都没有疼痛，但我们永远不应该假设疾病过程不存在。 有许多疾病过程难以诊断，而且许多疾病过程并不痛苦。 如果我们用疼痛作为治疗指标，牙周病、糖尿病和大多数癌症都将得不到治疗。 今天的牙科医生有多种方法可以成功治疗颌骨空洞，但未能承认该疾病并建议治疗的严重程度并不亚于未能诊断和治疗牙周病。 为了患者的健康和福祉，范式转变对于所有医疗保健专业人员（包括牙科和医疗从业人员）至关重要，以 1) 认识到颌骨空洞的普遍性，2) 认识到颌骨空洞与全身性疾病之间的联系。

附录一

IAOMT 调查 2 结果（2023 年）

正如本文中简要讨论的那样，空化手术后，不相关的病症通常会缓解。 为了更多地了解哪些类型的病症得到缓解以及与手术相关的近端缓解如何发生，我们向 IAOMT 会员发出了第二项调查。 为调查编制了该委员会成员观察到手术后改善的症状和状况清单。 受访者被问及他们是否观察到这些症状在手术后有所缓解，如果是的话，缓解的程度如何。 他们还被问及症状是否很快缓解，或者改善是否需要超过两个月的时间。 此外，受访者还被问及他们通常是在单个部位、多个单侧部位还是在一次手术中对所有部位进行手术。 调查结果如下图所示。 鉴于受访者数量较少（33 人）且存在一些缺失数据，该数据为初步数据。

附录一 图 1 受访者对改善程度进行评分（轻度、中度或显着），并注明改善是否迅速发生（0-2 个月）或需要更长时间（> 2 个月）。 状况/症状按最报告的顺序列出。 请注意，大多数情况/症状在不到两个月的时间内缓解（中线左侧）。

附录一 图 2 如上所示，在一些案例中，受访者没有注明所观察到的改善的恢复时间范围。

附录一 图 3 受访者回答了这个问题：“您通常会推荐/执行吗？

对单个部位进行手术，单侧部位一起治疗，还是在一次手术中治疗所有部位？”

附录二

IAOMT 调查 1 结果（2021 年）

由于与空洞病变治疗相关的文献和临床病例评论稀缺，IAOMT 对其成员进行了调查，以收集有关朝着“护理标准”发展的趋势和治疗方法的信息。 完整的调查可在 IAOMT 网站上找到（请注意，并非所有从业者都回答了所有调查问题）。

简而言之，79 名受访者中的大多数都提供了手术治疗，其中包括软组织反射、空化部位的手术进入以及对受影响部位进行物理“清理”和消毒的各种方法。 在闭合软组织切口之前，使用多种药物、营养制品和/或血液制品来促进病变的愈合。

旋转车针通常用于打开或进入骨病变。 大多数临床医生使用手动器械刮除或刮除病变骨骼（68%），但也使用其他技术和工具，例如旋转车针（40%）、压电（超声波）仪器（35%）或ER：YAG激光（36％），这是用于光声流的激光频率。

一旦该部位被清理、清创和/或刮除，大多数受访者会使用臭氧水/气体来消毒和促进愈合。 86% 的受访者使用 PRF（富含血小板纤维蛋白）、PRP（富含血小板血浆）或臭氧化 PRF 或 PRP。 文献和本次调查 (42%) 中报道的一种有前景的消毒技术是术中使用 Er:YAG。 32% 的受访者不使用任何类型的骨移植来填充空化部位。

大多数受访者 (59%) 通常不会对病变进行活检，原因有多种：成本、无法获得可行的组织样本、难以找到病理实验室或疾病状况的确定性。

大多数受访者在术前（79%）、手术期间（95%）或术后（69%）不使用抗生素。 使用的其他静脉注射支持包括地塞米松类固醇 (8%) 和维生素 C (48%)。 许多受访者 (52%) 在术后使用低强度激光疗法 (LLLT) 来达到治愈目的。 许多受访者建议在康复之前（81%）和康复期间（93%）提供营养支持，包括维生素、矿物质和各种顺势疗法。

附录三

图片

附录三图1 左图：#2 区域的 38D X 射线诊断。 右图：FDOJ 手术后使用造影剂记录磨牙后区域 38/39 的 FDO) 范围。

缩写： FDOJ，颌骨脂肪退行性骨坏死。

改编自 Lechner 等人，2021 年。“表达 RANTES/CCL5 的颌骨空化：将颌骨中的无声炎症与乳腺癌认识论联系起来的案例研究。” 乳腺癌：目标和治疗

附录3 图2 RFT #2 下方 FDOJ 中的七种细胞因子（FGF-1、IL-6ra、IL-8、IL-1、MCP-47、TNF-a 和 RANTES）与健康颌骨中的细胞因子的比较（n = 19）。 手术切除 RFT #47 后，通过造影剂记录右下颌骨（RFT #47 顶端区域 #47）中 FDOJ 的延伸情况。

缩写： FDOJ，颌骨脂肪退行性骨坏死。

改编自 Lechner 和 von Baehr，2015 年。“趋化因子 RANTES/CCL5 作为颌骨伤口愈合与全身性疾病之间的未知联系：预测和定制治疗即将到来吗？” EPMA 期刊

附录三图3 磨牙后 BMDJ/FDOJ 的手术程序。 左图：粘骨膜瓣向下折叠后，在皮质中形成骨窗。 右图：刮除的髓腔。

缩略语：BMDJ，颌骨骨髓缺损； FDOJ，颌骨脂肪退行性骨坏死。

改编自 Lechner 等人，2021 年。“慢性疲劳综合症和颌骨骨髓缺陷 - 使用超声波进行额外牙科 X 射线诊断的病例报告”。 国际医学病例报告杂志

附录三图4 (a) 下颌 FDOJ 刮除术，牙槽下神经裸露。 (b) 相应的 X 射线检查，颌骨没有任何病理过程的迹象。

缩略语：FDOJ，颌骨脂肪退行性骨坏死

改编自 Lechner 等人，2015 年。“颌骨空化中的周围神经性面部/三叉神经疼痛和 RANTES/CCL5。” 循证补充和替代医学

附录 III 电影 1

颌骨手术视频剪辑（双击图像查看剪辑）显示疑似颌骨坏死的患者颌骨出现脂肪球和脓性分泌物。 由 DDS 米格尔·斯坦利博士提供

附录 III 电影 2

颌骨手术视频剪辑（双击图像查看剪辑）显示疑似颌骨坏死的患者颌骨出现脂肪球和脓性分泌物。 由 DDS 米格尔·斯坦利博士提供

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